Дискуссия Ирвинга Бибера и Роберта Спитцера

15 декабря 1973 года Совет попечителей Американской психиатрической ассоциации, уступив продолжительному давлению милитантных гомосексуальных групп, одобрил изменение официального руководства по психиатрическим расстройствам. «Гомосексуализм как таковой», проголосовали попечители, больше не должен рассматриваться как «психическое расстройство»; вместо этого его следует определять как «нарушение сексуальной ориентации». 

Роберт Спитцер — доктор медицинских наук, доцент клинической психиатрии в Колумбийском университете и член комитета по номенклатуре АПА, и Ирвинг Бибер — доктор медицинских наук, клинический профессор психиатрии в Нью-Йоркском медицинском колледже и председатель исследовательской комиссии по мужскому гомосексуализму, обсудили решение АПА. Далее следует сокращённая версия их дискуссии.

---

Ключевые тезисы дискуссии:

1) Гомосексуализм per se не соответствует критериям психического расстройства, так как не обязательно сопровождается дисстресом и обобщёнными нарушениями социального функционирования, однако это не значит, что гомосексуализм столь же нормален и полноценен, как гетеросексуальность.

2) У всех гомосексуалистов наблюдается нарушение нормального гетеросексуального развития из-за страхов, которые сдерживают развитие сексуальной функции. Гомосексуализм относится к DSM так же, как и фригидность, поскольку фригидность — это тоже нарушение сексуальной функции, вызванное страхом. 

3) Согласно новому определению, диагностироваться будут только “эгодистонические” гомосексуалисты, недовольные своим состоянием. Размежевание между двумя типами гомосексуализма, когда наиболее травмированному гомосексуалисту говорят, что он здоров, а наименее травмированному, сохранившему потенциал для восстановления его гетеросексуальности, говорят что он болен — абсурдно.

---

Д-р Спитцер: Подходя к вопросу о том, является ли гомосексуализм психическим заболеванием или нет, у нас должны быть некоторые критерии психического заболевания или расстройства. Согласно предложенным мною критериям, некое состояние должно либо регулярно вызывать субъективные расстройства, либо регулярно ассоциироваться с некоторыми общими нарушениями социальной эффективности или функционирования. Ясно, что гомосексуализм сам по себе не отвечает этим требованиям: многие гомосексуалисты удовлетворены своей сексуальной ориентацией и не демонстрируют никаких общих нарушений. 

Если гомосексуализм не соответствует критериям психического расстройства, что это? Описательно, мы можем сказать, что это форма сексуального поведения. Тем не менее, не рассматривая гомосексуализм более как психическое расстройство, мы не говорим, что он нормален или что он столь же ценен, как и гетеросексуальность. Мы должны признать, что в случае гомосексуалистов, которые обеспокоены или недовольны своими гомосексуальными чувствами, мы имеем дело с психическим расстройством, потому что здесь налицо субъективное расстройство. 

Д-р Бибер: Прежде всего, давайте определимся с терминами и не будем  использовать “заболевание” и “расстройство” как синонимы. В популярном смысле психическое заболевание означает психоз. Я не считаю, что гомосексуализм является психическим заболеванием в этом смысле. Что касается гражданских прав, я полностью поддерживаю все гражданские права для гомосексуалистов. Независимо от того, каким образом взрослый достигается определённая сексуальная адаптация у взрослого, сексуальное поведение между взрослыми по обоюдному согласию является частным делом. 

Наш главный вопрос: представляет ли гомосексуализм нормальный  вариант сексуальности, который развивается, как леворукость у некоторых людей, или же он представляет собой какое-то нарушение сексуального развития? У меня нет никаких сомнений в том, что каждый мужчина-гомосексуалист сперва проходит начальную стадию гетеросексуального развития, и что у всех гомосексуалистов наблюдается нарушение нормального гетеросексуального развития из-за страхов, которые вызывают тревожность и сдерживают развитие сексуальной функции. Гомосексуальная адаптация является заместительной адаптацией. 

Я хотел бы привести вам аналогию. При полиомиелите человек получает ряд травматических реакций. Некоторые дети полностью парализованы и лишены функции ходьбы. Другие могут ходить с брекетами, у третьих остается достаточно мышц, чтобы их можно было реабилитировать, и они смогли бы ходить самостоятельно. У гомосексуального взрослого гетеросексуальная функция повреждена точно так же, как функция ходьбы у жертвы полиомиелита. Аналогия не совпадает лишь в том, что травма от полиомиелита необратима.

Как мы это назовём? Вы станете утверждать, что это нормально? Что человек, чьи ноги были парализованы полиомиелитом, является нормальным человеком, хотя полиомиелит уже не активен? Страхи, которые создали гомосексуализм, и психологические сдерживающие факторы — несомненно принадлежат к какому-то психиатрическому обозначению. 

Д-р Спитцер: Похоже, что хотя д-р Бибер и не считает гомосексуализм психическим заболеванием, он хотел бы классифицировать его где-то посередине. Если это так, то почему он недоволен недавним решением? Оно не говорит, что гомосексуализм нормален. Оно только говорит, что гомосексуализм не соответствует критериям психического заболевания или расстройства. Но прежде чем д-р Бибер ответит на этот вопрос, хочу отметить, что бо́льшая часть используемого им языка (гомосексуалисты повреждены, имеется травма), представляет собой именно те определения, которые гомосексуалисты теперь отказываются принимать. Гомосексуалисты настаивают, что они больше не хотят видеть себя таким образом.

Причина, по которой это новое предложение было единогласно принято тремя комиссиями АПА и, в конечном итоге, Советом попечителей, заключается не в том, что АПА была захвачена какими-то дикими революционерами или скрытыми гомосексуалистами. Мы чувствуем, что должны идти в ногу со временем. Психиатрия, которая когда-то считалась авангардом движения за освобождение людей от их бед, теперь рассматривается многими, и с некоторым оправданием, как агент социального контроля. Поэтому для меня абсолютно логично не приписывать психическое расстройство тем людям, которые довольны и не имеют конфликта со своей сексуальной ориентацией.

Д-р Бибер: Я не говорил, что гомосексуализм — это психическое заболевание. Более того, в Диагностическом руководстве по психическим расстройствам (DSM) содержатся и другие состояния, не соответствующие определению доктора Спитцера, которые я тоже не рассматриваю как психические расстройства, такие как вуайеризм и фетишизм. 

Д-р Спитцер: Я не уделял так много внимания, как д-р Бибер, проблемам вуайеризма и фетишизма, возможно, по той причине, что вуайеристы и фетишисты до сих пор не сплотились и не заставили нас это сделать. Но это правда, что, по всей видимости, существуют  некоторые другие состояния, и, возможно, они включают вуайеризм и фетишизм, которые не соответствуют критериям психических расстройств. Я бы выступил также за пересмотр и этих состояний. 

Я хотел бы Вас спросить: поддержали бы Вы добавление в DSM состояние асексуальности или безбрачия?

Д-р Бибер: Если у человека отсутствует оперативная сексуальность, за исключением представителей определенных профессий, таких как духовенство, где это требуется? Да, я бы поддержал. 

Д-р Спитцер: Вот, вы видите, это точно иллюстрирует сложность нашего вопроса. Существуют две концепции психиатрического состояния. Есть те, кто как и я, считают, что должна быть ограниченная концепция, близкая к медицинской модели, и есть те, кто считает, что любое психологическое поведение, не соответствующее какому-либо общему стандарту оптимального поведения — фанатизм, расизм, шовинизм, вегетарианство, асексуальность — должны быть добавлены в номенклатуру. 

Убирая гомосексуализм из номенклатуры, мы не говорим, что он абнормален, но мы также не говорим, что он нормален. Я также считаю, что “нормальный” и “абнормальный”, строго говоря, не являются психиатрическими терминами.

Д-р Бибер: Теперь это вопрос определений.

Д-р Спитцер: Да, именно. В этом-то и загвоздка.

Д-р Бибер: Я говорю как ученый. Я думаю, что дал понять, что, будучи сторонником гражданских прав, я иду в авангарде борьбы за гражданские права гомосексуалистов. Однако это совершенно другая проблема. Мы психиатры. Я прежде всего учёный. Во-первых, я не сомневаюсь, что Вы делаете серьезную научную ошибку. Во-вторых, меня интересуют последствия, которые это имеет для детей, и весь профилактический вопрос. Я могу выделить всю группу риска мужского гомосексуализма в возрасте пяти, шести, семи, восьми лет. Если этим детям, вместе с их родителями, будет оказана медицинская помощь, то они не станут гомосексуалистами. 

Д-р Спитцер: Ну, во-первых, когда мы говорим об оказании помощи, я думаю, что безответственно не признать, что число гомосексуалистов, которые хотят помощи, невелико. Реальная проблема заключается в том, что число психиатров, способных оказать помощь этим людям, невелико. Да и курс лечения весьма длителен. 

Д-р Бибер: Это не имеет значения. 

Д-р Спитцер: Нет, это имеет значение. 

Д-р Бибер: Как Вы думаете, фригидность должна быть в DSM? 

Д-р Спитцер: Я бы сказал, что когда это симптом дистресса, то да. 

Д-р Бибер: То есть, если женщина фригидна, но не огорчена этим, то… 

Д-р Спитцер: У нее нет психического расстройства. 

Д-р Бибер: Стало быть и для фригидности Вы намереваетесь ввести две классификации? Останется только фригидность, которая вызывает дистресс, так? 

Д-р Спитцер: Нет, я не уверен, что это так. Я думаю, есть разница. При фригидности неизбежно происходит выполнение физиологической деятельности при отсутствии её предусматриваемой функции. Это отличается от гомосексуализма. 

Д-р Бибер: Моя точка зрения такова: в нынешнем DSM существуют состояния, которые явно не являются психическими расстройствами. Я не считаю гомосексуализм психическим заболеванием или психическим расстройством в этой коннотации. Тем не менее, я считаю его повреждением сексуальной функции, которое вызвано психологическим страхом. Гомосексуализм относится к DSM так же, как и фригидность, поскольку фригидность — это тоже повреждение сексуальной функции, вызванное страхом. 

Редактор: Какая разница, значится ли гомосексуализм как психическое заболевание в DSM или нет? 

Д-р Спитцер: Это, безусловно, оказывает реальное влияние на психиатрическую практику. Я думаю, что нет никаких сомнений в том, что многим психиатрам было трудно лечить гомосексуалистов, которые обратились за помощью по поводу других состояний, нежели их гомосексуализм.

Я помню, как несколько лет назад ко мне пришёл гомосексуалист, который впал в депрессию после расставания со своим любовником. Он однозначно дал мне понять, что не хочет, чтобы его гомосексуализм был затронут. Я сказал ему, что не могу заниматься только частью его состояния, так как я считаю, что его проблемы неразрывно связанны с его гомосексуализмом. 

Я думаю, что многие гомосексуалисты предпочли не обращаться за психиатрической помощью, из-за опасения, что их гомосексуализм подвергнется нападению. Это изменение облегчит лечение гомосексуалистов, когда они хотят лечения, но не хотят, чтобы их гомосексуализм был потревожен. 

Д-р Бибер: Я разъясняю пациенту, что станет ли он гетеросексуалом или гомосексуалистом, и что он делает со своей сексуальной жизнью — это его решение. Моя работа — помочь ему решить как можно больше его проблем. Итак, опять же, мы должны провести грань между научным подходом и утилитарными целями, будь они социальные, политические или привлечение большего числа пациентов. 

Д-р Спитцер: Я хотел бы процитировать Фрейда, который в 1935 году, отвечая на письмо матери гомосексуалиста, сказал следующее: «Я понял из вашего письма, что ваш сын гомосексуалист. Гомосексуализм, несомненно, не преимущество, но и не повод для стыда, не порок и не деградация. Его нельзя классифицировать как болезнь. Мы считаем, что это вариация сексуальной функции, вызванная определенной остановкой сексуального развития». На каком основании Вы не согласны с мнением Фрейда о том, что гомосексуализм не является болезнью. Или теперь Вы говорите, что не считаете это болезнью? 

Д-р Бибер: Я никогда и не говорил, что это болезнь. Позвольте, я дам оперативное определение: гомосексуализм у взрослых — это повторяющееся или предпочтительное сексуальное поведение между представителями того же пола, вызываемое страхом. 

Д-р Спитцер: Я думаю, многие представители нашей профессии согласятся, что формулировка д-ра Бибера может относиться к некоторым гомосексуалистам. Но нам трудно поверить, что это применимо ко всем гомосексуалистам — теперь или в других культурах, таких как Древняя Греция, в которой существовала институционализированная форма гомосексуализма.

Д-р Бибер: Я претендую на экспертный опыт только в рамках современной западной культуры. Всё, что я говорю, относится только к нашей нынешней культуре. Я могу назвать вам ряд культур, в которых гомосексуализма нет вообще. Например, в израильских кибуцах он почти полностью отсутствует. 

Д-р Спитцер: Эта дискуссия должна была быть о том, является ли гомосексуализм болезнью. 

Д-р Бибер: Он ей не является. 

Д-р Спитцер: Доктор Бибер хочет определить гомосексуализм. АПА согласна с ним, что это не болезнь, но она не говорит, что это такое. 

Д-р Бибер: АПА не согласна со мной. Из реклассификации АПА следует, что гомосексуализм — это нормальный вариант, такой же, как гетеросексуальность. Я же говорю, что гомосексуализм — это психиатрическое повреждение функции, и его место в каждом руководстве по психиатрии. Это не значит, что я считаю гомосексуализм болезнью больше, чем я считаю болезнью фригидность. Но пока что-то вроде фригидности будет в руководстве среди расстройств сексуального функционирования, гомосексуализм должен быть там же. А разграничивать между двумя типами — брать наиболее травмированного гомосексуалиста, и говорить, что он не должен быть в DSM, а наименее травмированному, сохранившему потенциал для восстановления его гетеросексуальности, диагностировать расстройство сексуальный ориентации — мне кажется дикостью. 

Д-р Спитцер: Вам это кажется дикостью, потому что согласно Вашей системе ценностей, все должны быть гетеросексуальны.

Доктор Бибер: Вы думаете, что это “система ценностей”? Считаю ли я, что все гомосексуалисты сегодня должны стать гетеросексуалами? Конечно нет. Есть много гомосексуалистов, возможно, две трети из них, для которых гетеросексуальность более не представляется возможной.

Доктор Спитцер: Но должны ли они жить с чувством, что их гетеросексуальность повреждена или ущербна?

Доктор Бибер: Если они хотят быть точными, они сами увидят, что их гетеросексуальность безнадёжно травмирована.

Доктор Спитцер: Травма уже представляет ценность.

Доктор Бибер: Травма не является ценностью. Сломанная нога не является ценностью.

Доктор Спитцер: Я не могу функционировать гомосексуально, но я бы не расценил это как травму. Вы бы тоже.

Доктор Бибер: Это не является паритетом.

Доктор Спитцер: Я думаю, что является. Согласно психоаналитическим представлениям, мы приходим в этот мир с полиморфно извращённой сексуальностью.

Доктор Бибер: Я не принимаю это.

Доктор Спитцер: Царство животных свидетельствует о том, что мы действительно рождаемся с недифференцированной сексуальной реакцией. В результате опыта, хотя некоторые генетические факторы тоже могут играть роль, большинство из нас становятся гетеросексуальными, а некоторые — гомосексуальными.

Доктор Бибер: Я удивлен, что Вы, как биолог, могли такое сказать. Каждое млекопитающее, каждое животное, чьё размножение зависит от гетеросексуального спаривания, обладает врождёнными биологическими механизмами, гарантирующими гетеросексуальность.

Доктор Спитцер: Однако способность к гомосексуальной реакции универсальна в животном мире.

Доктор Бибер: Вам придётся определить “гомосексуальную реакцию”. Но прежде чем продолжить, можно сказать, что мы оба согласны с тем, что гомосексуализм не является психическим заболеванием.

Редактор: С чем же вы тогда не согласны?

Д-р Спитцер: Ну, мы не согласны с тем, как гомосексуализм должен быть классифицирован, и я вынужден признать, что мне легче сказать, как он не должен быть классифицирован, нежели как должен. Я не считаю гомосексуализм столь же оптимальным, как гетеросексуальное развитие. Я согласен с Фрейдом в том, что в развитии полового инстинкта происходит нечто, что приводит к неспособности или незаинтересованности в гетеросексуальном функционировании. Однако я не хочу применять слово «расстройство» из-за многочисленных последствий, которые оно влечёт.

Редактор: Позвольте задать последний вопрос: как вы различаете между “расстройством” и “нарушением сексуальной ориентации”?

Доктор Спитцер: Я не делаю различий. Категория “Нарушение сексуальной ориентации” была разработана для гомосексуалистов, находящихся в конфликте со своим гомосексуализмом. Некоторые из них могут обратиться за помощью. Одни, возможно, захотят стать гетеросексуалами, другие, наверное, захотят научиться жить со своим гомосексуализмом и избавиться от чувства вины, которое они могут испытывать по этому поводу.

Доктор Бибер: Если гетеросексуальная функция гомосексуалиста не может быть восстановлена, я не хочу, чтобы он думал, что он виноват в своём гомосексуализме. Я хочу, чтобы он был счастлив.

Источник: The New York Times, December 23, 1973

Дополнительно:

История исключения гомосексуализма из списка психиатрических расстройств