Discussion par Irving Bieber et Robert Spitzer

15 décembre 1973 Le conseil d'administration de l'American Psychiatric Association, cédant à la pression continue des groupes homosexuels militants, a approuvé une modification des directives officielles sur les troubles psychiatriques. «L'homosexualité en tant que telle», ont voté les syndics, ne doit plus être considérée comme un «trouble mental»; elle devrait plutôt être définie comme une «violation de l'orientation sexuelle». 

Robert Spitzer, M.D., professeur adjoint de psychiatrie clinique à l'Université Columbia et membre du comité de nomenclature de l'APA, et Irving Bieber, M.D., professeur clinique de psychiatrie au New York College of Medicine et président du comité d'étude sur l'homosexualité masculine, ont discuté de la décision de l'APA. Ce qui suit est une version abrégée de leur discussion.

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Points clés de discussion:

1) L'homosexualité en soi ne répond pas aux critères des troubles mentaux, car elle n'est pas nécessairement accompagnée de détresse et de troubles généralisés du fonctionnement social, mais cela ne signifie pas que l'homosexualité est aussi normale et à part entière que l'hétérosexualité.

2) Tous les homosexuels ont altéré le développement hétérosexuel normal en raison de craintes qui inhibent le développement de la fonction sexuelle. L'homosexualité traite le DSM de la même manière que la frigidité, car la frigidité est également une violation de la fonction sexuelle causée par la peur. 

3) Selon la nouvelle définition, seuls les homosexuels « égodystoniques » mécontents de leur état seront diagnostiqués. La démarcation entre deux types d'homosexualité, lorsqu'on dit à l'homosexuel le plus traumatisé qu'il est en bonne santé, et au moins traumatisé, qui conserve le potentiel de restaurer son hétérosexualité, qu'il est malade, est absurde.

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Dr Spitzer: Lorsque nous abordons la question de savoir si l'homosexualité est une maladie mentale ou non, nous devons avoir certains critères de maladie ou de trouble mental. Selon mes critères proposés, une condition doit soit causer régulièrement des troubles subjectifs, soit être régulièrement associée à une altération générale des performances ou du fonctionnement social. Il est clair que l'homosexualité en elle-même ne répond pas à ces exigences: de nombreux homosexuels sont satisfaits de leur orientation sexuelle et ne présentent aucune violation générale. 

Si l'homosexualité ne répond pas aux critères d'un trouble mental, qu'est-ce que c'est? De manière descriptive, nous pouvons dire qu'il s'agit d'une forme de comportement sexuel. Cependant, en ne considérant plus l'homosexualité comme un trouble mental, nous ne disons pas qu'elle est normale ou qu'elle est aussi précieuse que l'hétérosexualité. Il faut admettre que dans le cas des homosexuels inquiets ou mécontents de leurs sentiments homosexuels, on a affaire à un trouble mental, car il y a ici un trouble subjectif. 

Dr Bieber: Tout d’abord, définissons les termes et n’utilisons pas « maladie » et « trouble » de manière interchangeable. Au sens populaire, la maladie mentale signifie la psychose. Je ne pense pas que l'homosexualité soit une maladie mentale dans ce sens. Concernant les droits civils, je soutiens pleinement tous les droits civils des homosexuels. Quelle que soit la manière dont une adaptation sexuelle particulière est réalisée chez un adulte, le comportement sexuel entre adultes consentants est une affaire privée. 

Notre question principale est la suivante: l'homosexualité est-elle une version normale de la sexualité qui se développe comme la gaucherie chez certaines personnes, ou représente-t-elle une sorte de trouble du développement sexuel? Je ne doute pas que chaque homme homosexuel passe d'abord par la phase initiale du développement hétérosexuel, et que tous les homosexuels ont une perturbation dans le développement hétérosexuel normal en raison de peurs qui provoquent de l'anxiété et inhibent le développement de la fonction sexuelle. L'adaptation homosexuelle est une adaptation substitutionnelle. 

Je voudrais vous donner une analogie. Avec la poliomyélite, une personne subit un certain nombre de réactions traumatiques. Certains enfants sont complètement paralysés et incapables de marcher. D'autres peuvent marcher avec des appareils orthopédiques, et d'autres encore ont assez de muscles pour se réhabiliter et marcher seuls. Chez un adulte homosexuel, la fonction hétérosexuelle est altérée de la même manière que la marche chez une victime de polio. L'analogie n'est pas la même, juste que le traumatisme de la polio est irréversible.

Comment appelons-nous cela? Vous direz que c'est normal? Qu'une personne dont les jambes ont été paralysées par la polio est une personne normale, bien que la polio ne soit plus active? Les craintes qui ont créé l'homosexualité et les contraintes psychologiques appartiennent sans aucun doute à une sorte de désignation psychiatrique. 

Dr Spitzer: Il semble que même si le Dr Bieber ne considère pas l'homosexualité comme une maladie mentale, il aimerait la classer quelque part entre les deux. Si oui, pourquoi est-il mécontent de la récente décision? Cela ne dit pas que l'homosexualité est normale. Il dit seulement que l'homosexualité ne répond pas aux critères de maladie ou de trouble mental. Mais avant que le Dr Bieber ne réponde à cette question, je tiens à souligner que la plupart des termes qu'il utilise (les homosexuels sont endommagés, traumatisés) sont précisément les définitions que les homosexuels refusent désormais d'accepter. Les homosexuels insistent sur le fait qu'ils ne veulent plus se voir de cette façon.

La raison pour laquelle cette nouvelle proposition a été adoptée à l'unanimité par les trois commissions de l'APA et, finalement, par le conseil d'administration n'est pas parce que l'APA a été capturée par des révolutionnaires sauvages ou des homosexuels cachés. Nous pensons que nous devons suivre l’époque. La psychiatrie, qui était autrefois considérée comme l'avant-garde du mouvement pour libérer les gens de leurs troubles, est maintenant considérée par beaucoup, et avec une certaine justification, comme un agent de contrôle social. Par conséquent, il est absolument logique pour moi de ne pas attribuer de troubles mentaux aux personnes satisfaites et sans conflit avec leur orientation sexuelle.

Dr Bieber: Je n'ai pas dit que l'homosexualité est une maladie mentale. De plus, le Guide de diagnostic DSM pour les troubles mentaux contient également d'autres conditions qui ne répondent pas à la définition du Dr Spitzer, que je ne considère pas non plus comme des troubles mentaux, comme le voyeurisme et le fétichisme. 

Dr Spitzer: Je n'ai pas accordé autant d'attention que le Dr Bieber aux problèmes du voyeurisme et du fétichisme, peut-être parce que les voyeurs et les fétichistes ne se sont toujours pas ralliés et nous ont forcés à le faire. Mais il est vrai qu'il semble y avoir d'autres conditions, et il est possible qu'elles incluent le voyeurisme et le fétichisme qui ne répondent pas aux critères des troubles mentaux. Je recommanderais également une révision de ces états. 

Je voudrais vous demander: soutiendriez-vous l'ajout d'un état d'asexualité ou de célibat au DSM?

Dr Bieber: Si une personne n'a pas de sexualité opérationnelle, à l'exception des membres de certaines professions, comme le clergé, où est-ce requis? Oui, je soutiendrais. 

Dr Spitzer: Maintenant, vous voyez, cela illustre avec précision la complexité de notre question. Il y a deux concepts d'un état psychiatrique. Il y a ceux qui, comme moi, croient qu'il devrait y avoir un concept limité proche du modèle médical, et il y a ceux qui croient que tout comportement psychologique qui ne répond à aucune norme générale de comportement optimal - fanatisme, racisme, chauvinisme, végétarisme , asexualité - devrait être ajoutée à la nomenclature. 

En supprimant l’homosexualité de la nomenclature, nous ne disons pas que c’est anormal, mais nous ne disons pas non plus que c’est normal. Je crois aussi que « normal » et « anormal » ne sont pas, à proprement parler, des termes psychiatriques.

Dr. Bieber: Maintenant, c'est une question de définitions.

Dr Spitzer: Oui, exactement. Ceci est le hic.

Dr Bieber: Je parle en tant que scientifique. Je pense avoir clairement indiqué qu'en tant que défenseur des droits civils, je suis à l'avant-garde de la lutte pour les droits civils des homosexuels. Cependant, c'est un problème complètement différent. Nous sommes psychiatres. Je suis avant tout un scientifique. Premièrement, je ne doute pas que vous faites une grave erreur scientifique. Deuxièmement, je m'intéresse aux conséquences que cela a sur les enfants et à toute la question préventive. Je peux identifier l'ensemble du groupe à risque d'homosexualité masculine à l'âge de cinq, six, sept, huit ans. Si une assistance médicale est fournie à ces enfants, ainsi qu'à leurs parents, ils ne deviendront pas homosexuels. 

Dr Spitzer: Eh bien, premièrement, lorsque nous parlons d’aide, je pense qu’il est irresponsable de ne pas admettre que le nombre d’homosexuels qui veulent de l’aide est faible. Le vrai problème est que le nombre de psychiatres qui peuvent aider ces personnes est faible. Et le traitement est très long. 

Dr Bieber: Ce n'est pas grave. 

Dr Spitzer: Non, ça compte. 

Dr Bieber: Pensez-vous que la frigidité devrait être dans DSM? 

Dr Spitzer: Je dirais que lorsque c'est un symptôme de détresse, alors oui. 

Dr Bieber: Autrement dit, si une femme est glaciale, mais pas bouleversée par cela, alors ... 

Dr Spitzer: Elle n'a pas de troubles mentaux. 

Dr Bieber: Donc, pour la frigidité, avez-vous l'intention d'introduire deux classifications? Tout ce qui reste, c'est la frigidité, qui cause de la détresse, non? 

Dr Spitzer: Non, je ne suis pas sûr que ce soit le cas. Je pense qu'il y a une différence. Avec la frigidité, l'activité physiologique se produit inévitablement en l'absence de sa fonction prévue. C'est différent de l'homosexualité. 

Dr Bieber: Mon point est le suivant: dans le DSM actuel, il y a des conditions qui ne sont clairement pas des troubles mentaux. Je ne considère pas l'homosexualité comme une maladie mentale ou un trouble mental dans cette connotation. Cependant, je considère qu'il s'agit de dommages à la fonction sexuelle, qui sont causés par la peur psychologique. L'homosexualité traite le DSM de la même manière que la frigidité, car la frigidité est également une atteinte à la fonction sexuelle causée par la peur. 

Éditeur: Quelle différence l'homosexualité signifie-t-elle en tant que maladie mentale dans le DSM ou non? 

Dr Spitzer: Bien sûr, cela a un impact réel sur la pratique psychiatrique. Je pense qu'il ne fait aucun doute qu'il était difficile pour de nombreux psychiatres de traiter les homosexuels qui cherchaient de l'aide pour des conditions autres que leur homosexualité.

Je me souviens comment un homosexuel est venu me voir il y a quelques années, qui est devenu déprimé après avoir rompu avec son amant. Il m'a dit clairement qu'il ne voulait pas que son homosexualité soit affectée. Je lui ai dit que je ne pouvais pas gérer seulement une partie de son état, car je pense que ses problèmes étaient inextricablement liés à son homosexualité. 

Je pense que de nombreux homosexuels ont choisi de ne pas demander d'aide psychiatrique par crainte que leur homosexualité ne soit attaquée. Ce changement facilitera le traitement des homosexuels lorsqu'ils veulent un traitement, mais ne veulent pas que leur homosexualité soit perturbée. 

Dr Bieber: J'explique au patient qu'il deviendra hétérosexuel ou homosexuel, et ce qu'il fait de sa vie sexuelle est sa décision. Mon travail consiste à l'aider à résoudre autant de ses problèmes que possible. Donc, encore une fois, nous devons tracer une ligne entre une approche scientifique et des objectifs utilitaires, qu'ils soient sociaux, politiques ou attirent plus de patients. 

Dr Spitzer: Je voudrais citer Freud qui, en 1935, répondant à une lettre d'une mère homosexuelle, a déclaré ce qui suit: «J'ai compris dans votre lettre que votre fils est homosexuel. L'homosexualité n'est sans doute pas un avantage, mais ni un motif de honte, ni un vice ou une dégradation. Il ne peut pas être classé comme une maladie. Nous pensons qu'il s'agit d'une variation de la fonction sexuelle causée par un certain arrêt du développement sexuel. » Pour quelles raisons êtes-vous en désaccord avec l'opinion de Freud selon laquelle l'homosexualité n'est pas une maladie? Ou maintenant vous dites que vous ne le considérez pas comme une maladie? 

Dr Bieber: Je n'ai jamais dit que c'était une maladie. Permettez-moi de vous donner une définition opérationnelle: l'homosexualité adulte est un comportement sexuel répétitif ou préféré entre membres du même sexe, motivé par la peur. 

Dr Spitzer: Je pense que beaucoup de gens de notre profession conviendront que le libellé du Dr Bieber peut faire référence à certains homosexuels. Mais nous avons du mal à croire que cela s'applique à tous les homosexuels - maintenant ou dans d'autres cultures, comme la Grèce antique, où il y avait une forme institutionnalisée d'homosexualité.

Dr Bieber: Je ne revendique une expérience experte que dans le cadre de la culture occidentale moderne. Tout ce que je dis ne s'applique qu'à notre culture actuelle. Je peux vous dire un certain nombre de cultures dans lesquelles l'homosexualité n'est pas du tout. Par exemple, dans les kibboutzim israéliens, il est presque complètement absent. 

Dr Spitzer: Cette discussion aurait dû porter sur la question de savoir si l'homosexualité est une maladie. 

Dr Bieber: Ce n'est pas elle. 

Dr Spitzer: Le Dr Bieber veut définir l'homosexualité. L'APA convient avec lui que ce n'est pas une maladie, mais elle ne dit pas ce que c'est. 

Dr Bieber: L'APA n'est pas d'accord avec moi. De la reclassification de l'APA, il s'ensuit que l'homosexualité est une option normale, au même titre que l'hétérosexualité. Je dis que l'homosexualité est un dommage psychiatrique à une fonction, et sa place dans chaque guide de la psychiatrie. Cela ne signifie pas que je considère l'homosexualité comme une maladie plus que je considère la frigidité comme une maladie. Mais alors que quelque chose comme la frigidité sera en tête parmi les troubles du fonctionnement sexuel, l'homosexualité devrait être là aussi. Et faire la distinction entre les deux types - prendre l'homosexuel le plus blessé, et dire qu'il ne devrait pas être en DSM, mais le moins blessé, qui a conservé le potentiel de restaurer son hétérosexualité, de diagnostiquer un trouble de l'orientation sexuelle - cela me semble sauvage. 

Dr Spitzer: Cela vous semble sauvage, car selon votre système de valeurs, tout le monde devrait être hétérosexuel.

Dr Bieber: Pensez-vous qu’il s’agit d’un « système de valeurs » ? Est-ce que je pense que tous les homosexuels d’aujourd’hui devraient devenir hétérosexuels ? Bien sûr que non. Il existe de nombreux homosexuels, peut-être les deux tiers d’entre eux, pour qui l’hétérosexualité n’est plus une option.

Dr Spitzer: Mais devraient-ils vivre avec le sentiment que leur hétérosexualité est endommagée ou imparfaite?

Dr Bieber: S'ils veulent être précis, ils verront eux-mêmes que leur hétérosexualité est désespérément traumatisée.

Dr Spitzer: Les blessures en valent déjà la peine.

Dr Bieber: Le préjudice n'est pas une valeur. Une jambe cassée n'est pas une valeur.

Dr Spitzer: Je ne peux pas fonctionner de façon homosexuelle, mais je ne considérerais pas cela comme une blessure. Vous aussi.

Dr Bieber: Ce n'est pas de la parité.

Dr Spitzer: Je pense que oui. Selon les idées psychanalytiques, nous arrivons à ce monde avec une sexualité polymorphiquement pervertie.

Dr Bieber: Je n'accepte pas cela.

Dr Spitzer: Le règne animal indique que nous sommes vraiment nés avec une réponse sexuelle indifférenciée. À la suite de l'expérience, bien que certains facteurs génétiques puissent également jouer un rôle, la plupart d'entre nous deviennent hétérosexuels et certains deviennent homosexuels.

Dr Bieber: Je suis surpris que vous, en tant que biologiste, puissiez dire cela. Chaque mammifère, chaque animal, dont la reproduction dépend de l'accouplement hétérosexuel, possède des mécanismes biologiques innés qui garantissent l'hétérosexualité.

Dr Spitzer: Cependant, la capacité de réaction homosexuelle est universelle dans le règne animal.

Dr Bieber: Vous devrez définir la « réponse homosexuelle ». Mais avant de continuer, nous pouvons tous deux convenir que l’homosexualité n’est pas une maladie mentale.

Éditeur: Avec quoi êtes-vous en désaccord?

Dr Spitzer: Eh bien, nous ne sommes pas d'accord sur la façon dont l'homosexualité doit être classée, et je dois admettre qu'il est plus facile pour moi de dire comment elle ne devrait pas être classée qu'elle ne le devrait. Je ne considère pas l'homosexualité comme optimale comme le développement hétérosexuel. Je suis d'accord avec Freud que quelque chose se produit dans le développement de l'instinct sexuel qui mène à l'incapacité ou au désintérêt pour le fonctionnement hétérosexuel. Cependant, je ne veux pas utiliser le mot «désordre» en raison des nombreuses conséquences qu'il entraîne.

Éditeur: Permettez-moi de poser une dernière question : quelle est la différence entre un « trouble » et un « trouble de l’orientation sexuelle » ?

Dr Spitzer: Je ne fais pas de discrimination. La catégorie « Trouble de l'orientation sexuelle » a été développée pour les homosexuels en conflit avec leur homosexualité. Certains d’entre eux peuvent demander de l’aide. Certains voudront peut-être devenir hétérosexuels, d’autres voudront peut-être apprendre à vivre avec leur homosexualité et se débarrasser de la culpabilité qu’ils peuvent en ressentir.

Dr Bieber: Si la fonction hétérosexuelle d'un homosexuel ne peut être restaurée, je ne veux pas qu'il pense qu'il est coupable de son homosexualité. Je veux qu'il soit heureux.

Source: The New York Times, 23 décembre 1973

En outre:

Historique de l'exclusion de l'homosexualité de la liste des troubles psychiatriques