Discussie door Irving Bieber en Robert Spitzer

Op 15 december 1973 keurde de Board of Trustees van de American Psychiatric Association, toegeven aan de aanhoudende druk van militante homoseksuele groepen, een wijziging van de officiële richtlijnen voor psychiatrische stoornissen goed. "Homoseksualiteit als zodanig," stemden de beheerders niet langer als een "psychische stoornis"; in plaats daarvan moet het worden gedefinieerd als "schending van seksuele geaardheid". 

Robert Spitzer, MD, assistent-professor klinische psychiatrie aan Columbia University en lid van de APA-nomenclatuurcommissie, en Irving Bieber, MD, klinisch professor psychiatrie aan het New York College of Medicine en voorzitter van de studiecommissie voor mannelijke homoseksualiteit, bespraken de beslissing van de APA. Wat volgt is een verkorte versie van hun discussie.

---

Hoofdpunten van discussie:

1) Homoseksualiteit voldoet op zichzelf niet aan de criteria voor psychische stoornissen, omdat het niet noodzakelijkerwijs gepaard gaat met leed en algemene stoornissen van sociaal functioneren, maar dit betekent niet dat homoseksualiteit even normaal en volwaardig is als heteroseksualiteit.

2) Alle homoseksuelen hebben de normale heteroseksuele ontwikkeling aangetast vanwege angsten die de ontwikkeling van de seksuele functie remmen. Homoseksualiteit verwijst naar DSM op dezelfde manier als frigiditeit, omdat frigiditeit ook een schending is van seksuele functie veroorzaakt door angst. 

3) Volgens de nieuwe definitie zullen alleen ‘egodystonische’ homoseksuelen die niet tevreden zijn met hun aandoening worden gediagnosticeerd. De scheiding tussen twee soorten homoseksualiteit, waarbij de meest getraumatiseerde homoseksueel te horen krijgt dat hij gezond is, en de minst getraumatiseerde, die het potentieel behoudt om zijn heteroseksualiteit te herstellen, te horen krijgt dat hij ziek is, is absurd.

---

Dr. Spitzer: Bij de vraag of homoseksualiteit een psychische aandoening is, moeten we criteria vaststellen voor een psychische aandoening of stoornis. Volgens de criteria die ik heb voorgesteld, moet een aandoening ofwel consequent subjectief leed veroorzaken, ofwel consequent gepaard gaan met een algemene beperking in sociaal functioneren. Het is duidelijk dat homoseksualiteit zelf niet aan deze eisen voldoet: veel homoseksuelen zijn tevreden met hun seksuele geaardheid en vertonen geen algemene beperking.

Als homoseksualiteit niet voldoet aan de criteria voor een psychische stoornis, wat is het dan? Beschrijvend kunnen we zeggen dat dit een vorm van seksueel gedrag is. Door homoseksualiteit echter niet meer als een psychische stoornis te beschouwen, zeggen we niet dat het normaal is of dat het even waardevol is als heteroseksualiteit. We moeten toegeven dat in het geval van homoseksuelen die zich zorgen maken of niet tevreden zijn met hun homoseksuele gevoelens, we te maken hebben met een psychische stoornis, omdat er sprake is van een subjectieve stoornis. 

Dr. Bieber: Laten we allereerst onze termen definiëren en 'ziekte' en 'stoornis' niet door elkaar gebruiken. In de gangbare betekenis betekent psychische aandoening psychose. Ik geloof niet dat homoseksualiteit in die zin een psychische aandoening is. Wat betreft burgerrechten, ik steun alle burgerrechten voor homoseksuelen volledig. Ongeacht hoe een volwassene een bepaald niveau van seksuele aanpassing bereikt, seksueel gedrag tussen vol consenting volwassenen is een privéaangelegenheid.

Onze belangrijkste vraag is: is homoseksualiteit een normale versie van seksualiteit die zich bij sommige mensen als linkshandigheid ontwikkelt, of vertegenwoordigt het een soort seksuele ontwikkelingsstoornis? Ik twijfel er niet aan dat elke mannelijke homoseksueel eerst de beginfase van heteroseksuele ontwikkeling doormaakt, en dat alle homoseksuelen een verstoring van de normale heteroseksuele ontwikkeling hebben vanwege angsten die angst veroorzaken en de ontwikkeling van seksuele functies belemmeren. Homoseksuele aanpassing is vervangende aanpassing. 

Ik zou je een vergelijking willen geven. Bij poliomyelitis krijgt een persoon een aantal traumatische reacties. Sommige kinderen zijn volledig verlamd en kunnen niet lopen. Anderen kunnen met een beugel lopen en weer anderen hebben voldoende spieren om te revalideren en zelfstandig te lopen. Bij een homoseksuele volwassene wordt de heteroseksuele functie op dezelfde manier verstoord als bij het lopen bij een polioslachtoffer. De analogie is niet hetzelfde, alleen dat het trauma van polio onomkeerbaar is.

Hoe noemen we het? U zult beweren dat dit normaal is? Dat een persoon wiens benen verlamd zijn door polio een normaal persoon is, hoewel polio niet langer actief is? De angsten die homoseksualiteit en psychologische beperkingen hebben gecreëerd, behoren ongetwijfeld tot een soort psychiatrische aanduiding. 

Dr. Spitzer: Het lijkt erop dat Dr. Bieber homoseksualiteit weliswaar niet als een psychische aandoening beschouwt, maar het wel ergens daartussenin wil plaatsen. Waarom is hij dan ontevreden met de recente uitspraak? Die uitspraak zegt niet dat homoseksualiteit normaal is. Er staat alleen dat homoseksualiteit niet voldoet aan de criteria voor een psychische aandoening of stoornis. Maar voordat Dr. Bieber die vraag beantwoordt, wil ik erop wijzen dat veel van de taal die hij gebruikt – homoseksuelen zijn beschadigd, er is sprake van trauma – precies de definities vertegenwoordigt die homoseksuelen nu weigeren te accepteren. Homoseksuelen benadrukken dat ze zichzelf niet langer zo willen zien.

De reden dat dit nieuwe voorstel unaniem werd aangenomen door de drie APA-commissies en uiteindelijk door de Board of Trustees is niet omdat de APA werd gevangen genomen door een aantal wilde revolutionairen of verborgen homoseksuelen. We vinden dat we de tijd moeten bijhouden. Psychiatrie, die ooit werd beschouwd als de voorhoede van de beweging om mensen te bevrijden van hun problemen, wordt nu door velen beschouwd, en met enige rechtvaardiging, als een middel van sociale controle. Daarom is het absoluut logisch voor mij om psychische stoornissen niet toe te schrijven aan mensen die tevreden zijn en geen conflict hebben met hun seksuele geaardheid.

Dr. Bieber: Ik heb niet gezegd dat homoseksualiteit een psychische aandoening is. Bovendien staan ​​er in het Diagnostic Manual of Mental Disorders (DSM) andere aandoeningen die niet aan de definitie van Dr. Spitzer voldoen, en die ik ook niet als psychische stoornissen beschouw, zoals voyeurisme en fetisjisme.

Dr. Spitzer: Ik heb me niet zozeer op voyeurisme en fetisjisme gericht als Dr. Bieber, misschien omdat voyeurs en fetisjisten zich nog niet hebben verenigd en ons daartoe hebben gedwongen. Maar het is waar dat er blijkbaar andere aandoeningen zijn, mogelijk inclusief voyeurisme en fetisjisme, die niet voldoen aan de criteria voor een psychische stoornis. Ik zou ervoor pleiten om ook die aandoeningen opnieuw te bekijken.

Ik zou u willen vragen: zou u de toevoeging van een staat van aseksualiteit of celibaat aan DSM ondersteunen?

Dr. Bieber: Als iemand geen functionerende seksualiteit heeft, met uitzondering van bepaalde beroepen, zoals geestelijken, waar is het dan wel vereist? Ja, ik zou het steunen.

Dr. Spitzer: Welnu, dit illustreert treffend de complexiteit van onze vraag. Er bestaan ​​twee opvattingen over psychiatrische aandoeningen. Sommigen, zoals ik, zijn van mening dat er een beperkte opvatting moet zijn, die dicht bij het medische model ligt, terwijl anderen vinden dat elk psychologisch gedrag dat niet voldoet aan een algemene norm van optimaal gedrag – zoals onverdraagzaamheid, racisme, chauvinisme, vegetarisme of aseksualiteit – aan de nomenclatuur moet worden toegevoegd.

Door homoseksualiteit uit de nomenclatuur te verwijderen, zeggen we niet dat het abnormaal is, maar we zeggen ook niet dat het normaal is. Ik geloof ook dat ‘normaal’ en ‘abnormaal’ strikt genomen geen psychiatrische termen zijn.

Dr. Bieber : Nu is het een kwestie van definities.

Dr. Spitzer: Ja, precies. Dat is nou juist het probleem.

Dr. Bieber: Ik spreek als wetenschapper. Ik denk dat ik duidelijk heb gemaakt dat ik als burgerrechtenactivist voorop loop in de strijd voor homorechten. Dat is echter een totaal andere kwestie. Wij zijn psychiaters. Ik ben in de eerste plaats wetenschapper. Ten eerste twijfel ik er niet aan dat u een ernstige wetenschappelijke fout maakt. Ten tweede ben ik geïnteresseerd in de gevolgen hiervan voor kinderen en de hele kwestie van preventie. Ik kan een hele groep mensen identificeren die risico lopen op mannelijke homoseksualiteit op de leeftijd van vijf, zes, zeven en acht jaar. Als deze kinderen, samen met hun ouders, medische zorg krijgen, zullen ze geen homoseksuelen worden.

Dr. Spitzer: Nou, allereerst, als we het hebben over het bieden van hulp, vind ik het onverantwoord om niet te erkennen dat het aantal homoseksuelen dat hulp zoekt klein is. Het echte probleem is dat het aantal psychiaters dat deze mensen kan helpen klein is. En het behandeltraject is erg lang.

Dr. Bieber: Dat maakt niet uit.

Dr. Spitzer: Nee, het doet er wel degelijk toe.

Dr. Bieber: Vindt u dat frigiditeit in de DSM moet worden opgenomen?

Dr. Spitzer: Ik zou zeggen van wel, als het een symptoom van stress is.

Dr. Bieber: Dus als een vrouw frigide is, maar daar niet boos over is, dan…

Dr. Spitzer: Ze heeft geen psychische stoornis.

Dr. Bieber: Dus u bent ook van plan om twee classificaties voor frigiditeit te introduceren? Dan blijft er alleen nog frigiditeit over die leed veroorzaakt, klopt dat?

Dr. Spitzer: Nee, ik weet niet zeker of dat het geval is. Ik denk dat er een verschil is. Frigiditeit houdt onvermijdelijk in dat fysiologische activiteit plaatsvindt zonder de beoogde functie. Dat is iets anders dan homoseksualiteit.

Dr. Bieber: Mijn punt is dit: in de huidige DSM zijn er omstandigheden die duidelijk geen psychische stoornissen zijn. Ik beschouw homoseksualiteit niet als een psychische aandoening of een psychische stoornis in deze connotatie. Ik beschouw het echter als schade aan de seksuele functie, die wordt veroorzaakt door psychologische angst. Homoseksualiteit behandelt DSM op dezelfde manier als frigiditeit, omdat frigiditeit ook schade aan de seksuele functie veroorzaakt door angst is. 

editor: Welk verschil betekent homoseksualiteit als een geestesziekte bij DSM of niet? 

Dr. Spitzer: Dit heeft zeker een grote impact op de psychiatrische praktijk. Ik denk dat veel psychiaters ongetwijfeld moeite hebben met de behandeling van homoseksuelen die hulp zoeken voor andere aandoeningen dan hun homoseksualiteit.

Ik herinner me hoe een homoseksueel een paar jaar geleden naar me toe kwam, die depressief werd nadat hij het had uitgemaakt met zijn geliefde. Hij maakte me duidelijk dat hij niet wilde dat zijn homoseksualiteit werd aangetast. Ik vertelde hem dat ik niet alleen een deel van zijn toestand kan behandelen, omdat ik geloof dat zijn problemen onlosmakelijk verbonden zijn met zijn homoseksualiteit. 

Ik denk dat veel homoseksuelen ervoor kozen om geen psychiatrische hulp te zoeken vanwege de angst dat hun homoseksualiteit zou worden aangevallen. Deze wijziging zal de behandeling van homoseksuelen vergemakkelijken wanneer ze behandeling willen, maar niet willen dat hun homoseksualiteit wordt verstoord. 

Dr. Bieber: Ik leg de patiënt uit dat het hun eigen beslissing is of ze heteroseksueel of homoseksueel worden, en wat ze met hun seksleven doen. Mijn taak is om hen te helpen zoveel mogelijk van hun problemen op te lossen. We moeten dus, nogmaals, onderscheid maken tussen een wetenschappelijke benadering en utilitaire doelen, of die nu sociaal, politiek of gericht op het aantrekken van meer patiënten zijn.

Dr. Spitzer: Ik wil graag Freud citeren, die in 1935, in reactie op een brief van de moeder van een homoseksueel, het volgende zei: "Ik begrijp uit uw brief dat uw zoon homoseksueel is. Homoseksualiteit is zeker geen voordeel, maar het is ook geen reden tot schaamte, een ondeugd of een vernedering. Het kan niet als een ziekte worden beschouwd. Wij beschouwen het als een variatie van de seksuele functie, veroorzaakt door een zekere stagnatie in de seksuele ontwikkeling." Op welke gronden bent u het oneens met Freuds opvatting dat homoseksualiteit geen ziekte is? Of zegt u nu dat u het niet als een ziekte beschouwt?

Dr. Bieber: Ik heb nooit gezegd dat het een ziekte was. Laat ik het even kort definiëren: homoseksualiteit bij volwassenen is herhaaldelijk of gewenst seksueel gedrag tussen personen van hetzelfde geslacht, ingegeven door angst.

Dr. Spitzer: Ik denk dat velen in ons vakgebied het ermee eens zullen zijn dat de uitspraak van Dr. Bieber van toepassing kan zijn op sommige homoseksuelen. Maar we vinden het moeilijk te geloven dat dit geldt voor alle homoseksuelen, zowel nu als in andere culturen, zoals het oude Griekenland, waar een geïnstitutionaliseerde vorm van homoseksualiteit bestond.

Dr. Bieber: Ik claim alleen expertise te hebben binnen het kader van de moderne westerse cultuur. Alles wat ik zeg, is alleen van toepassing op onze huidige cultuur. Ik kan een aantal culturen noemen waarin homoseksualiteit volledig afwezig is. In Israëlische kibboetsen bijvoorbeeld is het vrijwel volledig afwezig.

Dr. Spitzer: Deze discussie zou gaan over de vraag of homoseksualiteit een ziekte is.

Dr. Bieber: Dat is hij niet.

Dr. Spitzer: Dr. Bieber wil homoseksualiteit definiëren. De APA is het met hem eens dat het geen ziekte is, maar ze zegt niet wat het dan wel is.

Dr. Bieber: De APA is het niet met me eens. De herclassificatie van de APA impliceert dat homoseksualiteit een normale variant is, net als heteroseksualiteit. Ik zeg echter dat homoseksualiteit een psychiatrische stoornis is en dat deze in elk psychiatrisch handboek thuishoort. Dit betekent niet dat ik homoseksualiteit als een ziekte beschouw, net zomin als ik frigiditeit als een ziekte beschouw. Maar zolang iets als frigiditeit wordt opgenomen in de lijst met stoornissen in het seksueel functioneren, zou homoseksualiteit daar ook in moeten staan. En het onderscheid maken tussen de twee typen – de meest beschadigde homoseksueel eruit pikken en zeggen dat die niet in de DSM thuishoort, terwijl de minst beschadigde, die de potentie heeft om zijn heteroseksualiteit te herstellen, de diagnose seksuele geaardheidsstoornis zou moeten krijgen – lijkt me absurd.

Dr. Spitzer: U vindt dat vreemd, omdat uw waardensysteem inhoudt dat iedereen heteroseksueel zou moeten zijn.

Dr. Bieber: Vindt u dit een 'waardensysteem'? Vind ik dat alle homoseksuelen tegenwoordig heteroseksueel zouden moeten worden? Natuurlijk niet. Er zijn veel homoseksuelen, misschien wel twee derde, voor wie heteroseksualiteit geen optie meer is.

Dr. Spitzer: Maar zouden ze moeten leven met het gevoel dat hun heteroseksualiteit beschadigd of gebrekkig is?

Dr. Bieber: Als ze precies willen zijn, zullen ze zelf zien dat hun heteroseksualiteit hopeloos beschadigd is.

Dr. Spitzer: Het trauma heeft op zichzelf al waarde.

Dr. Bieber: Een blessure is geen waarde. Een gebroken been is geen waarde.

Dr. Spitzer: Ik kan niet functioneren als homoseksueel, maar ik zou het niet als traumatisch beschouwen. U waarschijnlijk ook niet.

Dr. Bieber: Dit is geen gelijkwaardigheid.

Dr. Spitzer: Dat denk ik wel. Volgens psychoanalytische ideeën komen we ter wereld met een polymorfe, perverse seksualiteit.

Dr. Bieber: Dat accepteer ik niet.

Dr. Spitzer: Het dierenrijk suggereert dat we inderdaad geboren worden met een ongedifferentieerde seksuele respons. Door ervaring, hoewel sommige genetische factoren ook een rol kunnen spelen, worden de meesten van ons heteroseksueel en sommigen homoseksueel.

Dr. Bieber: Ik ben verbaasd dat u, als bioloog, zoiets kunt zeggen. Elk zoogdier, elk dier waarvan de voortplanting afhankelijk is van heteroseksuele paring, heeft aangeboren biologische mechanismen die heteroseksualiteit garanderen.

Dr. Spitzer: Het vermogen tot homoseksuele respons is echter universeel in het dierenrijk.

Dr. Bieber: U zult moeten definiëren wat "homoseksuele reactie" inhoudt. Maar voordat we verder gaan, kunnen we het er beiden over eens zijn dat homoseksualiteit geen geestesziekte is.

Redacteur: Waar bent u het dan mee oneens?

Dr. Spitzer: Wel, we verschillen van mening over hoe homoseksualiteit geclassificeerd moet worden, en ik moet toegeven dat ik het makkelijker vind om te zeggen hoe het níét geclassificeerd zou moeten worden dan hoe het wél geclassificeerd zou moeten worden. Ik beschouw homoseksualiteit niet als even optimaal als heteroseksuele ontwikkeling. Ik ben het met Freud eens dat er iets gebeurt in de ontwikkeling van het seksuele instinct dat leidt tot een onvermogen of desinteresse in heteroseksueel functioneren. Ik wil echter het woord 'stoornis' niet gebruiken vanwege de vele gevolgen die dat met zich meebrengt.

Redacteur: Mag ik nog één laatste vraag stellen: Hoe maak je onderscheid tussen een 'stoornis' en een 'seksuele geaardheidsstoornis'?

Dr. Spitzer: Ik maak geen onderscheid. De categorie 'Seksuele geaardheidsstoornis' is ontwikkeld voor homoseksuelen die worstelen met hun homoseksualiteit. Sommigen van hen zoeken misschien hulp. Sommigen willen misschien heteroseksueel worden, anderen willen misschien leren leven met hun homoseksualiteit en eventuele schuldgevoelens daarover overwinnen.

Dr. Bieber: Als de heteroseksuele functie van een homoseksueel niet hersteld kan worden, wil ik niet dat hij denkt dat hij zelf de schuld draagt ​​voor zijn homoseksualiteit. Ik wil dat hij gelukkig is.

Bron: The New York Times , 23 december 1973

Extra's:

Geschiedenis van de uitsluiting van homoseksualiteit van de lijst van psychiatrische stoornissen