Discussão por Irving Bieber e Robert Spitzer

15 Dezembro 1973 O Conselho de Administração da Associação Americana de Psiquiatria, cedendo à pressão contínua de grupos homossexuais militantes, aprovou uma mudança nas diretrizes oficiais para transtornos psiquiátricos. “A homossexualidade como tal”, votaram os curadores, não deve mais ser vista como um “transtorno mental”; em vez disso, deve ser definido como "violação da orientação sexual". 

Robert Spitzer, M.D., professor assistente de psiquiatria clínica na Universidade de Columbia e membro do comitê de nomenclatura da APA, e Irving Bieber, M.D., professor clínico de psiquiatria na Faculdade de Medicina de Nova York e presidente do comitê de estudo sobre homossexualidade masculina, discutiram a decisão da APA. O que se segue é uma versão resumida de sua discussão.

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Principais pontos de discussão:

1) A homossexualidade, por si só, não atende aos critérios para transtorno mental, pois não é necessariamente acompanhada de angústia e distúrbios generalizados do funcionamento social, mas isso não significa que a homossexualidade seja tão normal e desenvolvida como a heterossexualidade.

2) Todos os homossexuais prejudicaram o desenvolvimento heterossexual normal devido a medos que inibem o desenvolvimento da função sexual. A homossexualidade trata o DSM da mesma maneira que a frigidez, uma vez que a frigidez também é uma violação da função sexual causada pelo medo. 

3) De acordo com a nova definição, apenas homossexuais “egodistônicos” insatisfeitos com sua condição serão diagnosticados. A demarcação entre os dois tipos de homossexualidade, quando o homossexual mais traumatizado é informado de que é saudável, e o menos traumatizado, que tem potencial para restaurar sua heterossexualidade, é dito doente - é absurda.

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Dr. Spitzer: Ao abordar a questão de se a homossexualidade é uma doença mental, precisamos de alguns critérios para definir uma doença ou transtorno mental. De acordo com os critérios que propus, uma condição deve causar sofrimento subjetivo de forma consistente ou estar consistentemente associada a algum prejuízo geral no funcionamento ou na eficácia social. Claramente, a homossexualidade em si não atende a esses requisitos: muitos homossexuais estão satisfeitos com sua orientação sexual e não apresentam nenhum prejuízo geral.

Se a homossexualidade não atende aos critérios para um transtorno mental, o que é? Descritivamente, podemos dizer que esta é uma forma de comportamento sexual. Porém, por não considerar a homossexualidade mais como um transtorno mental, não estamos dizendo que seja normal ou que seja tão valiosa quanto a heterossexualidade. Devemos admitir que, no caso de homossexuais que estão preocupados ou descontentes com seus sentimentos homossexuais, estamos lidando com um transtorno mental, porque existe um transtorno subjetivo aqui. 

Dr. Bieber: Em primeiro lugar, vamos definir nossos termos e não usar "doença" e "transtorno" como sinônimos. No sentido popular, doença mental significa psicose. Não acredito que a homossexualidade seja uma doença mental nesse sentido. Quanto aos direitos civis, apoio integralmente todos os direitos civis dos homossexuais. Independentemente de como um adulto atinge um certo nível de adaptação sexual, o comportamento sexual entre adultos que consentem é uma questão privada.

Nossa questão principal é: a homossexualidade é uma versão normal da sexualidade que se desenvolve como canhotos em algumas pessoas, ou representa algum tipo de distúrbio do desenvolvimento sexual? Não tenho dúvidas de que todo homossexual masculino passa primeiro pelo estágio inicial de desenvolvimento heterossexual e que todos os homossexuais têm uma interrupção no desenvolvimento heterossexual normal devido a medos que causam ansiedade e inibem o desenvolvimento da função sexual. A adaptação homossexual é uma adaptação substitutiva. 

Eu gostaria de fazer uma analogia. Na poliomielite, uma pessoa tem várias reações traumáticas. Algumas crianças ficam completamente paralisadas e incapazes de andar. Outros podem andar com aparelho ortodôntico e ainda outros têm músculos suficientes para se reabilitar e andar por conta própria. Em um adulto homossexual, a função heterossexual é prejudicada da mesma forma que andar em uma vítima de pólio. A analogia não é a mesma, apenas que o trauma da poliomielite é irreversível.

Como chamamos isso? Você argumentará que isso é normal? Que uma pessoa cujas pernas foram paralisadas pela poliomielite é uma pessoa normal, embora a poliomielite não esteja mais ativa? Os medos que criaram a homossexualidade e as restrições psicológicas, sem dúvida, pertencem a algum tipo de designação psiquiátrica. 

Dr. Spitzer: Parece que, embora o Dr. Bieber não considere a homossexualidade uma doença mental, ele gostaria de classificá-la em algum ponto intermediário. Se for esse o caso, por que ele está insatisfeito com a decisão recente? Ela não afirma que a homossexualidade seja normal. Apenas afirma que a homossexualidade não preenche os critérios para ser considerada uma doença ou transtorno mental. Mas antes que o Dr. Bieber responda a essa pergunta, quero ressaltar que grande parte da linguagem que ele usa — homossexuais são pessoas traumatizadas, há traumas — representa precisamente as definições que os homossexuais agora se recusam a aceitar. Os homossexuais insistem que não querem mais se ver dessa forma.

A razão pela qual essa nova proposta foi adotada por unanimidade pelas três comissões da APA e, finalmente, pelo Conselho de Administração não é porque a APA foi capturada por alguns revolucionários selvagens ou homossexuais ocultos. Sentimos que devemos acompanhar os tempos. A psiquiatria, que já foi considerada a vanguarda do movimento para libertar as pessoas de seus problemas, agora é considerada por muitos, e com alguma justificativa, como um agente de controle social. Portanto, é absolutamente lógico para mim não atribuir transtorno mental àquelas pessoas que estão satisfeitas e não têm conflito com sua orientação sexual.

Dr. Bieber: Eu não disse que a homossexualidade é uma doença mental. Além disso, o Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) lista outras condições que não se enquadram na definição do Dr. Spitzer, e que eu também não considero transtornos mentais, como o voyeurismo e o fetichismo.

Dr. Spitzer: Eu não me concentrei tanto no voyeurismo e no fetichismo quanto o Dr. Bieber, talvez porque voyeurs e fetichistas ainda não se uniram e nos forçaram a fazê-lo. Mas é verdade que parece haver algumas outras condições, talvez incluindo o voyeurismo e o fetichismo, que não atendem aos critérios para transtornos mentais. Eu defenderia a reconsideração dessas condições também.

Gostaria de perguntar: você apoiaria a adição de um estado de assexualidade ou celibato ao DSM?

Dr. Bieber: Se uma pessoa não possui sexualidade funcional, com exceção de certas profissões, como o clero, onde ela é exigida? Sim, eu apoiaria.

Dr. Spitzer: Bem, veja bem, isso ilustra perfeitamente a complexidade da nossa questão. Existem duas conceitualizações de condições psiquiátricas. Há aqueles que, como eu, acreditam que deveria haver uma concepção limitada, próxima ao modelo médico, e há aqueles que acreditam que qualquer comportamento psicológico que não se conforme a um padrão geral de comportamento ideal — intolerância, racismo, chauvinismo, vegetarianismo, assexualidade — deveria ser adicionado à nomenclatura.

Ao retirar a homossexualidade da nomenclatura, não dizemos que é anormal, mas também não dizemos que é normal. Também acredito que "normal" e "anormal" não são termos estritamente psiquiátricos.

Dr. Bieber : Agora é uma questão de definições.

Dr. Spitzer: Sim, exatamente. Esse é o problema.

Dr. Bieber: Falo como cientista. Acho que já deixei claro que, como ativista dos direitos civis, estou na linha de frente da luta pelos direitos dos homossexuais. No entanto, essa é uma questão completamente diferente. Somos psiquiatras. Sou cientista antes de tudo. Primeiro, não tenho dúvidas de que você está cometendo um grave erro científico. Segundo, estou interessado nas consequências disso para as crianças e em toda a questão da prevenção. Posso identificar um grupo inteiro de pessoas em risco de desenvolver homossexualidade masculina aos cinco, seis, sete e oito anos de idade. Se essas crianças, juntamente com seus pais, receberem atendimento médico, elas não se tornarão homossexuais.

Dr. Spitzer: Bem, em primeiro lugar, quando falamos em oferecer ajuda, acho irresponsável não reconhecer que o número de homossexuais que desejam ajuda é pequeno. O verdadeiro problema é que o número de psiquiatras que podem ajudar essas pessoas é pequeno. E o processo de tratamento é muito longo.

Dr. Bieber: Não importa.

Dr. Spitzer: Não, isso importa sim.

Dr. Bieber: Você acha que a frigidez deveria estar no DSM?

Dr. Spitzer: Eu diria que, quando é um sintoma de sofrimento, sim.

Dr. Bieber: Então, se uma mulher é frígida, mas não se incomoda com isso, então…

Dr. Spitzer: Ela não tem nenhum transtorno mental.

Dr. Bieber: Então, o senhor pretende introduzir duas classificações para a frigidez também? Isso deixaria apenas a frigidez que causa sofrimento, correto?

Dr. Spitzer: Não, não tenho certeza se é esse o caso. Acho que há uma diferença. A frigidez inevitavelmente envolve a realização de atividade fisiológica sem a sua função pretendida. Isso é diferente da homossexualidade.

Dr. Bieber: O que quero dizer é o seguinte: no DSM atual, existem condições que claramente não são transtornos mentais. Não considero a homossexualidade uma doença mental ou um distúrbio mental nessa conotação. No entanto, considero que é um dano à função sexual, causado pelo medo psicológico. A homossexualidade trata o DSM da mesma maneira que a frigidez, uma vez que a frigidez também é um dano à função sexual causado pelo medo. 

Editor: Que diferença significa homossexualidade como uma doença mental no DSM ou não? 

Dr. Spitzer: Isso certamente tem um impacto real na prática psiquiátrica. Acho que não há dúvida de que muitos psiquiatras têm tido dificuldade em tratar homossexuais que buscam ajuda para condições que não sejam a sua homossexualidade.

Lembro-me de como um homossexual me procurou há alguns anos atrás, que ficou deprimido depois de terminar com seu amante. Ele deixou claro para mim que não queria que sua homossexualidade fosse afetada. Eu disse a ele que não posso lidar apenas com parte de sua condição, pois acredito que seus problemas estão inextricavelmente ligados à sua homossexualidade. 

Eu acho que muitos homossexuais optaram por não procurar ajuda psiquiátrica por causa do medo de que sua homossexualidade fosse atacada. Essa mudança facilitará o tratamento dos homossexuais quando eles querem tratamento, mas não querem que sua homossexualidade seja perturbada. 

Dr. Bieber: Eu explico ao paciente que a decisão de se tornar heterossexual ou homossexual, e o que fizer com sua vida sexual, é dele. Meu trabalho é ajudá-lo a resolver o máximo possível de seus problemas. Portanto, mais uma vez, devemos distinguir entre uma abordagem científica e objetivos utilitaristas, sejam eles sociais, políticos ou de atrair mais pacientes.

Dr. Spitzer: Gostaria de citar Freud, que em 1935, respondendo a uma carta da mãe de um homossexual, disse o seguinte: “Entendo por sua carta que seu filho é homossexual. A homossexualidade certamente não é uma vantagem, mas também não é motivo de vergonha, vício ou degradação. Não pode ser classificada como uma doença. Consideramos que seja uma variação da função sexual, causada por uma certa interrupção do desenvolvimento sexual.” Com base em que o senhor discorda da visão de Freud de que a homossexualidade não é uma doença? Ou o senhor está dizendo agora que não a considera uma doença?

Dr. Bieber: Eu nunca disse que era uma doença. Deixe-me dar uma definição rápida: a homossexualidade em adultos é o comportamento sexual repetido ou preferido entre pessoas do mesmo sexo, motivado pelo medo.

Dr. Spitzer: Creio que muitos em nossa profissão concordariam que a declaração do Dr. Bieber pode se aplicar a alguns homossexuais. Mas achamos difícil acreditar que se aplique a todos os homossexuais — seja agora ou em outras culturas, como a Grécia antiga, onde existia uma forma institucionalizada de homossexualidade.

Dr. Bieber: Afirmo ter experiência apenas no âmbito da cultura ocidental moderna. Tudo o que digo aplica-se somente à nossa cultura atual. Posso citar diversas culturas nas quais a homossexualidade está completamente ausente. Por exemplo, nos kibutzim israelenses, ela é praticamente inexistente.

Dr. Spitzer: Esta discussão deveria ser sobre se a homossexualidade é uma doença.

Dr. Bieber: Não, ele não é.

Dr. Spitzer: O Dr. Bieber quer definir a homossexualidade. A APA concorda com ele que não é uma doença, mas não define o que seja.

Dr. Bieber: A APA discorda de mim. A reclassificação da APA implica que a homossexualidade é uma variante normal, assim como a heterossexualidade. Eu, no entanto, afirmo que a homossexualidade é uma disfunção psiquiátrica e que deveria constar em todos os manuais de psiquiatria. Isso não significa que eu considere a homossexualidade uma doença, assim como não considero a frigidez uma doença. Mas, enquanto algo como a frigidez estiver listado entre os transtornos do funcionamento sexual, a homossexualidade também deveria estar. E diferenciar entre os dois tipos — pegar o homossexual mais afetado e dizer que ele não deveria estar no DSM, enquanto o menos afetado, que mantém o potencial de restaurar sua heterossexualidade, deveria ser diagnosticado com um transtorno de orientação sexual — me parece absurdo.

Dr. Spitzer: Você acha isso estranho porque seu sistema de valores é que todos deveriam ser heterossexuais.

Dr. Bieber: Você acha que isso é um "sistema de valores"? Eu acho que todos os homossexuais de hoje deveriam se tornar heterossexuais? Claro que não. Há muitos homossexuais, talvez dois terços deles, para quem a heterossexualidade não é mais uma opção.

Dr. Spitzer: Mas será que eles deveriam ter que conviver com a sensação de que sua heterossexualidade é prejudicada ou imperfeita?

Dr. Bieber: Se quiserem ser precisos, verão por si mesmos que sua heterossexualidade está irremediavelmente comprometida.

Dr. Spitzer: O trauma já tem valor.

Dr. Bieber: Uma lesão não tem valor. Uma perna quebrada não tem valor.

Dr. Spitzer: Eu não consigo ter uma vida homossexual, mas não consideraria isso traumático. Você também não.

Dr. Bieber: Isso não é paridade.

Dr. Spitzer: Acho que sim. De acordo com as ideias psicanalíticas, viemos a este mundo com uma sexualidade polimorfa e perversa.

Dr. Bieber: Eu não aceito isso.

Dr. Spitzer: O reino animal sugere que, de fato, nascemos com uma resposta sexual indiferenciada. Através da experiência, embora alguns fatores genéticos também possam desempenhar um papel, a maioria de nós se torna heterossexual e alguns se tornam homossexuais.

Dr. Bieber: Estou surpreso que você, como biólogo, possa dizer isso. Todo mamífero, todo animal cuja reprodução depende do acasalamento heterossexual, possui mecanismos biológicos inatos que garantem a heterossexualidade.

Dr. Spitzer: No entanto, a capacidade de resposta homossexual é universal no reino animal.

Dr. Bieber: Você terá que definir "reação homossexual". Mas, antes de prosseguirmos, podemos concordar que a homossexualidade não é uma doença mental.

Editor: Com o que você discorda, então?

Dr. Spitzer: Bem, discordamos sobre como a homossexualidade deve ser classificada, e devo admitir que acho mais fácil dizer como ela não deve ser classificada do que como deveria ser. Não considero a homossexualidade tão ideal quanto o desenvolvimento heterossexual. Concordo com Freud que algo acontece no desenvolvimento do instinto sexual que leva a uma incapacidade ou desinteresse pelo funcionamento heterossexual. No entanto, não quero usar a palavra "transtorno" devido às muitas consequências que ela acarreta.

Editor: Permita-me fazer uma última pergunta: Como diferenciar entre um "transtorno" e um "transtorno de orientação sexual"?

Dr. Spitzer: Eu não faço distinções. A categoria "Transtorno de Orientação Sexual" foi desenvolvida para homossexuais que lutam contra a sua homossexualidade. Alguns deles podem procurar ajuda. Alguns podem querer se tornar heterossexuais, outros podem querer aprender a conviver com a sua homossexualidade e superar qualquer culpa que possam sentir por isso.

Dr. Bieber: Se a função heterossexual de um homossexual não puder ser restaurada, não quero que ele pense que a culpa é dele por ser homossexual. Quero que ele seja feliz.

Fonte: The New York Times , 23 de dezembro de 1973

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