Diskussion av Irving Bieber och Robert Spitzer

December 15 1973 Styrelsens förtroende för American Psychiatric Association, som gav sig till det fortsatta trycket från militanta homosexuella grupper, godkände en ändring av de officiella riktlinjerna för psykiatriska störningar. "Homosexualitet som sådan", röstade förvaltarna, bör inte längre ses som en "mental störning"; istället bör det definieras som ”kränkning av sexuell läggning”. 

Robert Spitzer, MD, biträdande professor i klinisk psykiatri vid Columbia University och medlem av APA-nomenklaturkommittén, och Irving Bieber, M.D., klinisk professor i psykiatri vid New York College of Medicine och ordförande för studiekommittén för manlig homosexualitet, diskuterade APA: s beslut. Det som följer är en förkortad version av deras diskussion.

---

Viktiga diskussionspunkter:

1) Homosexualitet i sig uppfyller inte kriterierna för mental störning, eftersom det inte nödvändigtvis åtföljs av nöd och generaliserade störningar i social funktion, men detta betyder inte att homosexualitet är lika normal och fullfjädrad som heteroseksualitet.

2) Alla homosexuella har nedsatt normal heteroseksuell utveckling på grund av rädsla som hämmar utvecklingen av sexuell funktion. Homosexualitet behandlar DSM på samma sätt som frigiditet eftersom frigiditet också är en kränkning av sexuell funktion orsakad av rädsla. 

3) Enligt den nya definitionen kommer endast "egodystoniska" homosexuella som är missnöjda med sitt tillstånd att diagnostiseras. Gränsdragningen mellan två typer av homosexualitet, när den mest traumatiserade homosexuella får veta att han är frisk, och den minst traumatiserade, som behåller potentialen för att återställa sin heterosexualitet, får veta att han är sjuk - är absurd.

---

Dr. Spitzer: När vi närmar oss frågan om homosexualitet är en psykisk sjukdom eller inte, måste vi ha vissa kriterier för psykisk sjukdom eller störning. Enligt mina föreslagna kriterier måste ett tillstånd antingen regelbundet orsaka subjektiva störningar eller regelbundet förknippas med någon allmän försämring av social prestanda eller funktion. Det är uppenbart att homosexualitet i sig inte uppfyller dessa krav: många homosexuella är nöjda med sin sexuella läggning och uppvisar inga allmänna kränkningar. 

Om homosexualitet inte uppfyller kriterierna för en psykisk störning, vad är det då? Beskrivande kan vi säga att detta är en form av sexuellt beteende. Men genom att inte betrakta homosexualitet mer som en psykisk störning säger vi inte att det är normalt eller att det är lika värdefullt som heterosexualitet. Vi måste erkänna att när det gäller homosexuella som är oroliga eller missnöjda med sina homosexuella känslor, har vi att göra med en psykisk störning, för det finns en subjektiv störning här. 

Dr. Bieber: Först av allt, låt oss definiera termerna och inte använda "sjukdom" och "störning" omväxlande. I populär mening betyder psykisk ohälsa psykos. Jag tror inte att homosexualitet är en psykisk sjukdom i den meningen. När det gäller medborgerliga rättigheter stöder jag fullt ut alla medborgerliga rättigheter för homosexuella. Oavsett hur en viss sexuell anpassning uppnås hos en vuxen, är sexuellt beteende mellan samtyckande vuxna en privat angelägenhet. 

Vår huvudfråga är: är homosexualitet en normal version av sexualitet som utvecklas som vänsterhänt hos vissa människor, eller representerar den någon form av sexuell utvecklingsstörning? Jag tvivlar inte på att varje manlig homosexuell genomgår det första steget i heteroseksuell utveckling först, och att alla homosexuella har störningar i normal heteroseksuell utveckling på grund av rädsla som orsakar ångest och hämmar utvecklingen av sexuell funktion. Homoseksuell anpassning är substitutionell anpassning. 

Jag skulle vilja ge dig en analogi. Med poliomyelit får en person ett antal traumatiska reaktioner. Vissa barn är helt förlamade och kan inte gå. Andra kan gå med hängslen, och fortfarande har andra tillräckligt med muskler för att rehabilitera och gå på egen hand. Hos en homosexuell vuxen försämras heteroseksuell funktion på samma sätt som att gå i ett poliooffer. Analogin är inte densamma, bara att trauma från polio är irreversibelt.

Vad kallar vi det? Du kommer att hävda att detta är normalt? Att en person vars ben förlamades av polio är en normal person, även om polio inte längre är aktiv? Rädslan som skapade homosexualitet och psykologiska begränsningar tillhör utan tvekan någon slags psykiatrisk beteckning. 

Dr. Spitzer: Det verkar som om att Dr. Bieber inte anser att homosexualitet är en psykisk sjukdom, men han vill klassificera den någonstans däremellan. Om så är fallet, varför är han inte nöjd med det senaste beslutet? Det säger inte att homosexualitet är normalt. Den säger bara att homosexualitet inte uppfyller kriterierna för psykisk sjukdom eller störning. Men innan Dr. Bieber svarar på den frågan vill jag påpeka att mycket av det språk han använder (homosexuella är skadade, traumatiserade) är just de definitioner som homosexuella nu vägrar att acceptera. Homosexuella insisterar på att de inte längre vill se sig själva på det här sättet.

Anledningen till att det nya förslaget antogs enhälligt av de tre APA-kommissionerna och i slutändan av styrelsen är inte för att APA fångades av vissa vilda revolutionärer eller dolda homosexuella. Vi känner att vi måste hålla jämna steg med tiderna. Psykiatri, som en gång ansågs vara rörelsens förgrund för att befria människor från sina problem, betraktas nu av många, och med någon motivering, som en agent för social kontroll. Därför är det helt logiskt för mig att inte tillskriva psykiska störningar till de människor som är nöjda och inte har någon konflikt med deras sexuella läggning.

Dr. Bieber: Jag sa inte att homosexualitet är en psykisk sjukdom. Dessutom innehåller DSM Diagnostic Manual for Mental Disorders också andra tillstånd som inte uppfyller Dr. Spitzers definition, som jag inte heller betraktar som psykiska störningar, såsom voyeurism och fetisj. 

Dr. Spitzer: Jag har inte lagt så mycket uppmärksamhet som Dr. Bieber på frågorna om voyeurism och fetischism, kanske för att voyeur och fetischister fortfarande inte har samlat och tvingat oss att göra det. Men det är sant att det verkar finnas några andra tillstånd, och det är möjligt att de inkluderar voyeurism och fetischism som inte uppfyller kriterierna för psykiska störningar. Jag skulle också förespråka en översyn av dessa stater. 

Jag skulle vilja fråga er: skulle du stödja tillägget av ett tillstånd av asexualitet eller celibat till DSM?

Dr. Bieber: Om en person inte har operativ sexualitet, med undantag för medlemmar i vissa yrken, till exempel prästerskap, var krävs detta? Ja, jag skulle stödja. 

Dr. Spitzer: Nu, du förstår, detta illustrerar exakt komplexiteten i vår fråga. Det finns två begrepp om ett psykiatriskt tillstånd. Det finns de som, precis som jag, tror att det bör finnas ett begränsat koncept nära den medicinska modellen, och det finns de som tror att något psykologiskt beteende som inte uppfyller någon allmän standard för optimalt beteende - fanatisme, rasism, chauvinism, vegetarianism , asexualitet - bör läggas till i nomenklaturen. 

Genom att ta bort homosexualitet från nomenklaturen säger vi inte att det är onormalt, men vi säger inte heller att det är normalt. Jag tror också att "normalt" och "onormalt" inte strikt sett är psykiatriska termer.

Dr. Bieber: Det här är en fråga om definitioner.

Dr. Spitzer: Ja, exakt. Det här är fångsten.

Dr. Bieber: Jag talar som forskare. Jag tror att jag klargjorde att jag, som en anhängare av medborgerliga rättigheter, är i framkant i kampen för samhällsborgerliga rättigheter. Detta är emellertid ett helt annat problem. Vi är psykiatriker. Jag är främst en forskare. För det första tvivlar jag inte på att du gör ett allvarligt vetenskapligt misstag. För det andra är jag intresserad av de konsekvenser detta har för barn och hela det förebyggande problemet. Jag kan identifiera hela riskgruppen för manlig homosexualitet vid fem, sex, sju, åtta år. Om medicinsk hjälp ges till dessa barn, tillsammans med sina föräldrar, kommer de inte att bli homosexuella. 

Dr. Spitzer: Tja, för det första, när vi pratar om att hjälpa, tycker jag att det är ansvarslöst att inte erkänna att antalet homosexuella som vill ha hjälp är litet. Det verkliga problemet är att antalet psykiatriker som kan hjälpa dessa människor är litet. Och behandlingsförloppet är mycket långt. 

Dr. Bieber: Det spelar ingen roll. 

Dr. Spitzer: Nej, det är viktigt. 

Dr. Bieber: Tycker du att frigiditet ska vara i DSM? 

Dr. Spitzer: Jag skulle säga att när det är ett symptom på nöd, ja. 

Dr. Bieber: Det vill säga om en kvinna är frigid, men inte upprörd av detta, då ... 

Dr. Spitzer: Hon har ingen psykisk störning. 

Dr. Bieber: Så för frigiditet tänker du införa två klassificeringar? Allt som återstår är frigiditet, vilket orsakar nöd, eller hur? 

Dr. Spitzer: Nej, det är jag inte säker på. Jag tror att det är en skillnad. Med frigiditet inträffar oundvikligen fysiologisk aktivitet i frånvaro av dess avsedda funktion. Detta skiljer sig från homosexualitet. 

Dr. Bieber: Min poäng är detta: i den nuvarande DSM finns det tillstånd som helt klart inte är psykiska störningar. Jag anser inte att homosexualitet är en psykisk sjukdom eller en mental störning i denna konnotation. Jag anser dock att det är skada på sexuell funktion som orsakas av psykologisk rädsla. Homosexualitet behandlar DSM på samma sätt som frigiditet, eftersom frigiditet också är skada på sexuell funktion orsakad av rädsla. 

redaktör: Vilken skillnad betyder homosexualitet som en psykisk sjukdom i DSM eller inte? 

Dr. Spitzer: Detta har naturligtvis en verklig inverkan på psykiatrisk praxis. Jag tror att det inte finns någon tvekan om att det var svårt för många psykiatriker att behandla homosexuella som sökte hjälp för andra förhållanden än deras homosexualitet.

Jag minns hur en homosexuell kom till mig för några år sedan, som blev deprimerad efter att ha brutit upp med sin älskare. Han gjorde det klart för mig att han inte ville att hans homosexualitet skulle påverkas. Jag sa till honom att jag inte bara kan hantera en del av hans tillstånd, eftersom jag tror att hans problem är otydligt kopplade till hans homosexualitet. 

Jag tror att många homosexuella valde att inte söka psykiatrisk hjälp på grund av rädsla för att deras homosexualitet skulle attackeras. Denna förändring kommer att underlätta behandlingen av homosexuella när de vill ha behandling, men vill inte att deras homosexualitet ska störas. 

Dr. Bieber: Jag förklarar för patienten att han kommer att bli heterofil eller homosexuell, och vad han gör med sitt sexliv är hans beslut. Mitt jobb är att hjälpa honom att lösa så många av hans problem som möjligt. Så, igen, måste vi dra en gräns mellan en vetenskaplig strategi och utilitaristiska mål, oavsett om de är sociala, politiska eller lockar fler patienter. 

Dr. Spitzer: Jag skulle vilja citera Freud, som 1935, svarande på ett brev från en homosexuell mor, sa följande: ”Jag förstod från ditt brev att din son är homosexuell. Homosexualitet är utan tvekan ingen fördel, men varken en anledning till skam, inte heller en skam eller försämring. Det kan inte klassificeras som en sjukdom. Vi tror att detta är en variation av sexuell funktion som orsakas av en viss stopp i sexuell utveckling. ” På vilka grunder håller du inte med om Freuds åsikt att homosexualitet inte är en sjukdom? Eller nu säger du att du inte anser att det är en sjukdom? 

Dr. Bieber: Jag sa aldrig att det var en sjukdom. Låt mig ge dig en operativ definition: vuxen homosexualitet är repetitivt eller föredraget sexuellt beteende mellan medlemmar av samma kön, driven av rädsla. 

Dr. Spitzer: Jag tror att många i vårt yrke kommer att hålla med om att Dr. Biebers ordalydelse kan hänvisa till vissa homosexuella. Men vi har svårt att tro att detta gäller alla homosexuella - nu eller i andra kulturer, till exempel antikens Grekland, där det fanns en institutionaliserad form av homosexualitet.

Dr. Bieber: Jag ansöker om expert erfarenhet endast inom ramen för modern västerländsk kultur. Allt jag säger gäller endast vår nuvarande kultur. Jag kan säga ett antal kulturer där homosexualitet inte alls är. Till exempel i israeliska kibbutzim är det nästan helt frånvarande. 

Dr. Spitzer: Denna diskussion borde ha handlat om huruvida homosexualitet är en sjukdom. 

Dr. Bieber: Han är inte henne. 

Dr. Spitzer: Dr. Bieber vill definiera homosexualitet. APA håller med honom om att detta inte är en sjukdom, men hon säger inte vad det är. 

Dr. Bieber: APA håller inte med mig. Från omklassificeringen av APA följer att homosexualitet är ett normalt alternativ, samma som heteroseksualitet. Jag säger att homosexualitet är en psykiatrisk skada på en funktion och dess plats i varje guide till psykiatri. Detta betyder inte att jag anser att homosexualitet är en sjukdom mer än att jag anser att frigiditet är en sjukdom. Men medan något som frigiditet kommer att vara i spetsen bland störningarna i sexuell funktion, bör homosexualitet också vara där. Och att skilja mellan de två typerna - att ta den mest skadade homosexuella och säga att han inte borde vara i DSM, men den minst skadade, som har behållit potentialen att återställa sin heteroseksualitet, för att diagnostisera en sexuell orienteringsstörning - det verkar vilda för mig. 

Dr. Spitzer: Det verkar vilda för dig, för enligt ditt värdesystem bör alla vara heteroseksuella.

Dr. Bieber: Tror du att detta är ett "värdesystem"? Tycker jag att alla homosexuella idag borde bli heterosexuella? Självklart inte. Det finns många homosexuella, kanske två tredjedelar av dem, för vilka heterosexualitet inte längre är ett alternativ.

Dr. Spitzer: Men borde de leva med en känsla av att deras heteroseksualitet är skadad eller felaktig?

Dr. Bieber: Om de vill vara exakta kommer de själva att se att deras heteroseksualitet är hopplöst traumatiserad.

Dr. Spitzer: Skada är redan värt det.

Dr. Bieber: Skada är inte ett värde. Ett trasigt ben är inte ett värde.

Dr. Spitzer: Jag kan inte fungera homosexuellt, men jag skulle inte betrakta det som en skada. Det skulle du också.

Dr. Bieber: Detta är inte paritet.

Dr. Spitzer: Det tror jag är. Enligt psykoanalytiska idéer kommer vi till denna värld med polymorfiskt pervers sexualitet.

Dr. Bieber: Jag accepterar inte detta.

Dr. Spitzer: Djurriket indikerar att vi verkligen är födda med ett odifferentierat sexuellt svar. Som ett resultat av erfarenheten, även om vissa genetiska faktorer också kan spela en roll, blir de flesta av oss heterofila och andra blir homosexuella.

Dr. Bieber: Jag är förvånad över att du som biolog kan säga det. Varje däggdjur, varje djur, vars avel beror på heterosexuell parning, har medfödda biologiska mekanismer som garanterar heteroseksualitet.

Dr. Spitzer: Förmågan till homosexuell reaktion är dock universell i djurriket.

Dr. Bieber: Du måste definiera "homosexuellt svar". Men innan vi fortsätter kan vi båda vara överens om att homosexualitet inte är en psykisk sjukdom.

redaktör: Vad håller du då med om?

Dr. Spitzer: Vi är inte överens om hur homosexualitet ska klassificeras, och jag måste erkänna att det är lättare för mig att säga hur den inte ska klassificeras än den borde. Jag anser inte att homosexualitet är så optimal som heteroseksuell utveckling. Jag håller med Freud om att det händer något i utvecklingen av sexuell instinkt som leder till oförmåga eller ointresse i heteroseksuell funktion. Jag vill dock inte använda ordet ”störning” på grund av de många konsekvenser det medför.

redaktör: Låt mig ställa en sista fråga: Hur skiljer man på en "störning" och en "sexuell läggningsstörning"?

Dr. Spitzer: Jag diskriminerar inte. Kategorin ”Sexuell läggningsstörning” har utvecklats för homosexuella som är i konflikt med sin homosexualitet. Vissa av dem kan be om hjälp. Vissa kanske vill bli heterosexuella, andra kanske vill lära sig att leva med sin homosexualitet och bli av med den skuld de kan känna för det.

Dr. Bieber: Om en heteroseksuell funktion av en homosexuell inte kan återställas, vill jag inte att han tror att han är skyldig till sin homosexualitet. Jag vill att han ska vara lycklig.

Källa: The New York Times, December 23, 1973

Extra:

Historik om uteslutande av homosexualitet från listan över psykiatriska störningar