Diskusjon av Irving Bieber og Robert Spitzer

15 Desember 1973 Styret for forstandere i American Psychiatric Association, ga etter for det fortsatte presset fra militante homoseksuelle grupper, godkjente en endring i de offisielle retningslinjene for psykiatriske lidelser. "Homoseksualitet som sådan," forkynte tillitsmennene ikke lenger som en "mental lidelse"; i stedet bør det defineres som "brudd på seksuell legning". 

Robert Spitzer, MD, assisterende professor i klinisk psykiatri ved Columbia University og medlem av APA-nomenklaturkomiteen, og Irving Bieber, M.D., klinisk professor i psykiatri ved New York College of Medicine og styreleder for studiekomiteen for mannlig homofili, diskuterte APAs beslutning. Det som følger er en forkortet versjon av diskusjonen.

---

Viktige diskusjonspunkter:

1) Homoseksualitet per se oppfyller ikke kriteriene for mental forstyrrelse, da det ikke nødvendigvis er ledsaget av nød og generaliserte forstyrrelser i sosial fungering, men dette betyr ikke at homofili er like normal og fullverdig som heteroseksualitet.

2) Alle homoseksuelle har nedsatt normal heteroseksuell utvikling på grunn av frykt som hemmer utviklingen av seksuell funksjon. Homoseksualitet behandler DSM på samme måte som frihet, siden frihet også er et brudd på seksuell funksjon forårsaket av frykt. 

3) I henhold til den nye definisjonen vil bare «egodystoniske» homoseksuelle som er misfornøyde med tilstanden sin bli diagnostisert. Avgrensningen mellom to typer homofili, når den mest traumatiserte homoseksuelle får beskjed om at han er frisk, og den minst traumatiserte, som beholder potensialet for å gjenopprette heteroseksualiteten sin, får beskjed om at han er syk – er absurd.

---

Dr. Spitzer: Når vi nærmer oss spørsmålet om homofili er en psykisk sykdom eller ikke, må vi ha noen kriterier for psykisk sykdom eller lidelse. I henhold til de foreslåtte kriteriene mine, må en tilstand enten regelmessig forårsake subjektive forstyrrelser eller regelmessig være forbundet med noen generell svekkelse av sosial ytelse eller funksjon. Det er tydelig at homofili i seg selv ikke oppfyller disse kravene: mange homofile er fornøyd med sin seksuelle orientering og utviser ingen generelle brudd. 

Hvis homofili ikke oppfyller kriteriene for en psykisk lidelse, hva er det da? Beskrivende kan vi si at dette er en form for seksuell oppførsel. Men ved ikke å betrakte homofili mer som en psykisk lidelse, sier vi ikke at det er normalt eller at det er like verdifullt som heterofili. Vi må innrømme at når det gjelder homofile som er bekymret eller misfornøyd med sine homofile følelser, har vi å gjøre med en psykisk lidelse, fordi det er en subjektiv lidelse her. 

Dr. Bieber: Først av alt, la oss definere begrepene og ikke bruke "sykdom" og "lidelse" om hverandre. I populær forstand betyr psykisk sykdom psykose. Jeg tror ikke homofili er en psykisk lidelse i så måte. Når det gjelder borgerrettigheter, støtter jeg fullt ut alle borgerrettigheter for homofile. Uavhengig av hvordan en bestemt seksuell tilpasning oppnås hos en voksen, er seksuell atferd mellom samtykkende voksne en privatsak. 

Vårt hovedspørsmål er: er homofili en normal versjon av seksualitet som utvikler seg som venstrehåndet hos noen mennesker, eller representerer den en slags seksuell utviklingsforstyrrelse? Jeg er ikke i tvil om at enhver mannlig homofil først gjennomgår den første fasen av heteroseksuell utvikling, og at alle homofile har en forstyrrelse i normal heteroseksuell utvikling på grunn av frykt som forårsaker angst og hemmer utviklingen av seksuell funksjon. Homoseksuell tilpasning er substitusjonell tilpasning. 

Jeg vil gjerne gi deg en analogi. Med poliomyelitt får en person en rekke traumatiske reaksjoner. Noen barn er helt lammet og klarer ikke å gå. Andre kan gå med seler, og atter andre har nok muskler til å rehabilitere og gå alene. Hos en homofil voksen svekkes heteroseksuell funksjon på samme måte som å gå i et poliooffer. Analogien er ikke den samme, bare at traumet fra polio er irreversibelt.

Hva kaller vi det? Du vil hevde at dette er normalt? At en person hvis ben ble lammet av polio er en normal person, selv om polio ikke lenger er aktiv? Frykten som skapte homofili og psykologiske begrensninger hører utvilsomt til en slags psykiatrisk betegnelse. 

Dr. Spitzer: Selv om Dr. Bieber ikke anser homofili som en psykisk sykdom, vil han klassifisere den et sted i mellom. I så fall hvorfor er han ikke fornøyd med den nylige avgjørelsen? Det sier ikke at homofili er normalt. Det står bare at homofili ikke oppfyller kriteriene for psykisk sykdom eller lidelse. Men før Dr. Bieber svarer på det spørsmålet, vil jeg påpeke at det meste av språket han bruker (homofile er skadet, traumatisert) er nettopp definisjonene som homofile nå nekter å godta. Homofile insisterer på at de ikke lenger vil se seg selv på denne måten.

Årsaken til at dette nye forslaget ble enstemmig vedtatt av de tre APA-kommisjonene og, til syvende og sist, av forstanderskapet er ikke fordi APA ble tatt til fange av noen ville revolusjonære eller skjulte homoseksuelle. Vi føler at vi må følge med i tidene. Psykiatri, som en gang ble ansett som bevegelsens forkant for å frigjøre mennesker fra deres problemer, blir nå ansett av mange, og med noen begrunnelse, som en agent for sosial kontroll. Derfor er det helt logisk for meg å ikke tilskrive psykiske lidelser til de menneskene som er fornøyde og ikke har noen konflikt med deres seksuelle legning.

Dr. Bieber: Jeg sa ikke at homofili er en psykisk sykdom. Dessuten inneholder DSM Diagnostic Manual for Mental Disorders også andre forhold som ikke oppfyller Dr. Spitzers definisjon, som jeg heller ikke ser på som psykiske lidelser, som voyeurisme og fetisjisme. 

Dr. Spitzer: Jeg har ikke fulgt så mye oppmerksomhet som Dr. Bieber på spørsmålene om voyeurisme og fetisjisme, kanskje fordi voyeur og fetisjister fremdeles ikke har samlet seg og tvunget oss til å gjøre det. Men det stemmer at det ser ut til å være noen andre forhold, og det er mulig at de inkluderer voyeurisme og fetisjisme som ikke oppfyller kriteriene for psykiske lidelser. Jeg vil også gå inn for en revisjon av disse statene. 

Jeg vil spørre deg: vil du støtte tilsetningen av en tilstand av aseksualitet eller sølibat til DSM?

Dr. Bieber: Hvis en person ikke har operativ seksualitet, med unntak av medlemmer av visse yrker, for eksempel presteskapet, hvor kreves det? Ja, jeg vil støtte. 

Dr. Spitzer: Nå, forstår du, dette illustrerer kompleksiteten i spørsmålet vårt nøyaktig. Det er to begreper om en psykiatrisk tilstand. Det er de som, som meg, mener at det bør være et begrenset konsept nær den medisinske modellen, og det er de som mener at all psykologisk atferd som ikke oppfyller noen generell standard for optimal oppførsel - fanatisme, rasisme, sjåvinisme, vegetarianisme. , aseksualitet - bør legges til nomenklaturen. 

Ved å fjerne homofili fra nomenklaturen sier vi ikke at det er unormalt, men vi sier heller ikke at det er normalt. Jeg tror også at "normal" og "unormal" strengt tatt ikke er psykiatriske termer.

Dr. Bieber: Nå er dette et spørsmål om definisjoner.

Dr. Spitzer: Ja, akkurat. Dette er fangsten.

Dr. Bieber: Jeg snakker som vitenskapsmann. Jeg tror jeg gjorde det klart at jeg som tilhenger av borgerrettigheter er i spissen for kampen for borgerrettighetene til homofile. Dette er imidlertid et helt annet problem. Vi er psykiatere. Jeg er først og fremst forsker. For det første er jeg ikke i tvil om at du gjør en alvorlig vitenskapelig feil. For det andre er jeg interessert i konsekvensene dette har for barn, og hele det forebyggende problemet. Jeg kan identifisere hele risikogruppen for mannlig homofili i en alder av fem, seks, syv, åtte år. Hvis medisinsk hjelp blir gitt til disse barna, sammen med foreldrene, vil de ikke bli homoseksuelle. 

Dr. Spitzer: For det første, når vi snakker om å hjelpe, synes jeg det er uforsvarlig å ikke innrømme at antallet homoseksuelle som ønsker hjelp er lite. Det virkelige problemet er at antallet psykiatere som kan hjelpe disse menneskene er lite. Og behandlingsforløpet er veldig langt. 

Dr. Bieber: Det spiller ingen rolle. 

Dr. Spitzer: Nei, det betyr noe. 

Dr. Bieber: Synes du frigiditet bør være i DSM? 

Dr. Spitzer: Jeg vil si at når det er et symptom på nød, så ja. 

Dr. Bieber: Det vil si at hvis en kvinne er frigid, men ikke opprørt over dette, så ... 

Dr. Spitzer: Hun har ikke en psykisk lidelse. 

Dr. Bieber: Så for frigiditet har du tenkt å innføre to klassifiseringer? Alt som gjenstår er frigiditet, som forårsaker nød, ikke sant? 

Dr. Spitzer: Nei, det er jeg ikke sikker på. Jeg tror det er en forskjell. Med frigiditet forekommer fysiologisk aktivitet uunngåelig i fravær av den tiltenkte funksjonen. Dette er forskjellig fra homofili. 

Dr. Bieber: Poenget mitt er dette: i den nåværende DSM er det forhold som helt klart ikke er psykiske lidelser. Jeg anser ikke homofili for å være en psykisk sykdom eller en mental forstyrrelse i denne konnotasjonen. Jeg anser det imidlertid for å være skade på seksuell funksjon, som er forårsaket av psykologisk frykt. Homoseksualitet behandler DSM på samme måte som frihet, siden frihet også er skade på seksuell funksjon forårsaket av frykt. 

redaktør: Hvilken forskjell betyr homofili som en psykisk sykdom i DSM eller ikke? 

Dr. Spitzer: Dette har selvfølgelig en reell innvirkning på psykiatrisk praksis. Jeg tror det ikke er tvil om at det var vanskelig for mange psykiatere å behandle homoseksuelle som søkte hjelp til andre forhold enn deres homofili.

Jeg husker hvordan en homoseksuell kom til meg for noen år siden, som ble deprimert etter at han slo opp med kjæresten sin. Han gjorde det klart for meg at han ikke ønsket at homofili hans skulle bli berørt. Jeg sa til ham at jeg ikke bare kan takle en del av tilstanden hans, siden jeg tror at problemene hans er uløselig knyttet til hans homoseksualitet. 

Jeg tror at mange homoseksuelle valgte å ikke søke psykiatrisk hjelp på grunn av frykten for at deres homoseksualitet ville bli angrepet. Denne endringen vil lette behandlingen av homoseksuelle når de ønsker behandling, men ønsker ikke at homofili skal forstyrres. 

Dr. Bieber: Jeg forklarer pasienten at han vil bli heterofil eller homoseksuell, og det han gjør med sexlivet hans er hans avgjørelse. Jobben min er å hjelpe ham med å løse så mange av problemene hans som mulig. Så igjen må vi trekke en linje mellom en vitenskapelig tilnærming og utilitaristiske mål, enten de er sosiale, politiske eller tiltrekker flere pasienter. 

Dr. Spitzer: Jeg vil sitere Freud, som i 1935, som svarte på et brev fra en homoseksuell mor, sa følgende: “Jeg forsto av brevet ditt at sønnen din er homoseksuell. Homoseksualitet er utvilsomt ikke en fordel, men verken en grunn til skam, heller ikke en skikkelse eller degradering. Det kan ikke klassifiseres som en sykdom. Vi tror at dette er en variant av seksuell funksjon forårsaket av en viss stopp i seksuell utvikling. " På hvilket grunnlag er du uenig i Freuds oppfatning om at homofili ikke er en sykdom? Eller nå sier du at du ikke anser det som en sykdom? 

Dr. Bieber: Jeg sa aldri at det var en sykdom. La meg gi deg en operativ definisjon: voksen homofili er repeterende eller foretrukket seksuell oppførsel mellom medlemmer av samme kjønn, drevet av frykt. 

Dr. Spitzer: Jeg tror mange i vårt yrke vil være enige i at Dr. Biebers ordlyd kan referere til noen homoseksuelle. Men vi har vanskelig for å tro at dette gjelder alle homoseksuelle - nå eller i andre kulturer, som Antikkens Hellas, der det fantes en institusjonalisert form for homofili.

Dr. Bieber: Jeg hevder kun erfaring fra eksperter innenfor rammen av moderne vestlig kultur. Alt det jeg sier gjelder bare for vår nåværende kultur. Jeg kan fortelle deg en rekke kulturer der homofili ikke er i det hele tatt. For eksempel, i israelske kibbutzim er det nesten helt fraværende. 

Dr. Spitzer: Denne diskusjonen skal ha handlet om hvorvidt homofili er en sykdom. 

Dr. Bieber: Han er ikke henne. 

Dr. Spitzer: Dr. Bieber ønsker å definere homofili. APA er enig med ham i at dette ikke er en sykdom, men hun sier ikke hva det er. 

Dr. Bieber: APA er uenig med meg. Fra omklassifiseringen av APA følger det at homofili er et normalt alternativ, det samme som heterofili. Jeg sier at homofili er en psykiatrisk skade på en funksjon, og dens plass i hver guide til psykiatri. Dette betyr ikke at jeg anser homofili som en sykdom mer enn jeg anser frigiditet som en sykdom. Men mens noe som frigiditet vil være i bresjen blant forstyrrelsene i seksuell fungering, bør homofili være der også. Og for å skille mellom de to typene - å ta den mest skadede homoseksuelle, og si at han ikke burde være i DSM, men den minst skadde, som har beholdt potensialet for å gjenopprette sin heterofili, for å diagnostisere en seksuell orienteringsforstyrrelse - virker det vilt for meg. 

Dr. Spitzer: Det virker vilt for deg, for i henhold til ditt verdisystem, skal alle være heterofile.

Dr. Bieber: Tror du dette er et "verdisystem"? Synes jeg at alle homofile i dag burde bli heterofile? Selvfølgelig ikke. Det er mange homofile, kanskje to tredjedeler av dem, som heteroseksualitet ikke lenger er et alternativ for.

Dr. Spitzer: Men skal de leve med en følelse av at deres heterofili er skadet eller feil?

Dr. Bieber: Hvis de vil være presise, vil de selv se at deres heteroseksualitet er håpløst traumatisert.

Dr. Spitzer: Skader er allerede verdt det.

Dr. Bieber: Skade er ikke en verdi. Et brukket bein er ikke en verdi.

Dr. Spitzer: Jeg kan ikke fungere homoseksuelt, men jeg vil ikke se på det som en skade. Det ville du også.

Dr. Bieber: Dette er ikke paritet.

Dr. Spitzer: Det tror jeg er. I følge psykoanalytiske ideer kommer vi til denne verden med polymorfisk pervers seksualitet.

Dr. Bieber: Jeg godtar ikke dette.

Dr. Spitzer: Dyreriket indikerer at vi virkelig er født med en udifferensiert seksuell respons. Som et resultat av opplevelsen, selv om noen genetiske faktorer også kan spille en rolle, blir de fleste av oss heterofile, og noen blir homoseksuelle.

Dr. Bieber: Jeg er overrasket over at du som biolog kan si det. Hvert pattedyr, hvert dyr, hvis avl avhenger av heteroseksuell parring, har medfødte biologiske mekanismer som garanterer heterofili.

Dr. Spitzer: Evnen til homoseksuell reaksjon er imidlertid universell i dyreriket.

Dr. Bieber: Du må definere "homoseksuell respons." Men før vi fortsetter kan vi begge være enige om at homofili ikke er en psykisk lidelse.

redaktør: Hva er du da uenig med?

Dr. Spitzer: Vel, vi er ikke enige om hvordan homofili skal klassifiseres, og jeg må innrømme at det er lettere for meg å si hvordan det ikke skal klassifiseres enn det burde. Jeg anser ikke homofili som optimal som heterofil utvikling. Jeg er enig med Freud i at noe skjer i utviklingen av seksuell instinkt som fører til manglende evne eller uinteresse i heteroseksuell funksjon. Jeg ønsker imidlertid ikke å bruke ordet “uorden” på grunn av de mange konsekvensene det medfører.

redaktør: La meg stille et siste spørsmål: Hvordan skiller du mellom en "lidelse" og en "seksuell legningsforstyrrelse"?

Dr. Spitzer: Jeg diskriminerer ikke. Kategorien «Seksuell orienteringsforstyrrelse» ble utviklet for homofile som er i konflikt med sin homofili. Noen av dem kan be om hjelp. Noen ønsker kanskje å bli heterofile, andre vil kanskje lære å leve med sin homofili og kvitte seg med skyldfølelsen de kan føle på det.

Dr. Bieber: Hvis den heterofile funksjonen til en homoseksuell ikke kan gjenopprettes, vil jeg ikke at han skal tro at han er skyld i homofili. Jeg vil at han skal være lykkelig.

Kilde: The New York Times, Desember 23, 1973

I tillegg:

Historie om ekskludering av homofili fra listen over psykiatriske lidelser